Лапароскопия предстательной железы

Лапароскопическая трансперитонеальная радикальная простатэктомия впервые была выполнена американскими урологами W.W. Schuessler, L.R. Kavoussi, R.V. Clayman, T.H. Vancaillie в 1991 г., а в 1997 г. были опубликованы результаты 9 операций.

Однако выводы работы были пессимистичны: лапароскопия оказалась неэффективной хирургической альтернативой открытой операции радикальной простатэктомии при раке предстательной железы.

Опираясь на богатый собственный опыт выполнения открытой позадилонной радикальной простатэктомии, а также лапароскопической хирургии, в январе 1998 г. французские урологи Guy Vallancien, Bertrand Guillonneau и американец Amon Krongrad в Парижском институте Монсури приступили к разработке техники трансперитонеальной лапароскопической радикальной простатэктомии.

Начиная с этой даты, все пациенты, которые были кандидатами на радикальную простатэктомию, оперировались лапароскопическим способом (при отсутствии противопоказаний к ней). Технические аспекты операции поэтапно анализировались, модифицировались, подробно оценивались результаты, что послужило накоплению первоначального опыта и описанию техники операции под названием: «Лапароскопическая радикальная простатэктомия — техника Монсури».


В 1997 г. немецкий уролог A. Raboy впервые выполнил и описал технику экстраперитонеальной радикальной простатэктомии. Операция была технически сложновыполнимой из-за малого объема операционной полости, что значительно ограничиваю движения хирургических инструментов. Вышеперечисленные причины не позволили данной технике операции получить широкое распространение.

В 2001 г. J. Rassweiler опубликовал опыт выполнения 100 лапароскопических разикальных простатэктомии по разработанной им оригинальной методике из предбрюшинного доступа. Этот метод операции в последующем назван «лапароскопическая простатэктомия — техника Хальбронн».

В России отдельные этапы лапароскопической радикальной простатэктомии стаэи выполняться мною с июля 1999 г., а впервые в полном объеме лапароскопическая радикальная простатэктомия выполнена в октябре 2000 г., совместно с С.И. Костюковым и С.И. Стрионовым. Впервые операция была продемонстрирована на Второй Российской школе по эндоскопической и открытой хирургии в урологии в 2001 г. в Ростове-на-Дону. В первоначальном варианте операция выполнялась по методу Монсури, но к настоящему времени претерпела многочисленные изменения и модификации.

Показания к лапароскопической радикальной простатэктомии:

• локализованный рак предстательной железы Т1-2 N0 М0;
• ожидаемая продолжительность жизни больного > 10лет;
• уровень простатического специфического антигена от 0 до 80 нг/мл;
• объем предстательной железы < 80 см3;
• отсутствие противопоказаний к эндотрахеальному наркозу;
• индекс Глисона не более 7 (3+4);
• желание больного о выполнении операции лапараскопическим способом.


Противопоказания к лапароскопической радикальной простатэктомии

Абсолютные:

• спаечная болезнь в матом тазе (ранее перенесенные тазовый перитонит или трансперитонеальные операции на прямой кишке);
• наличие в анамнезе перелома и/или остеомиелита костей таза (передней полуокружности тазовых костей);
• ранее перенесенная лучевая терапия по поводу рака простаты;
• гипокоагуляционные синдромы.

Относительные:

• объем предстательной железы менее 15 см и более 100 см3;
• наличие в анамнезе операций на предстательной железе и шейке мочевого пузыря (как открытые, так и трансуретральные вмешательства);
• ожирение III-IV степени;
• тяжелая сопутствующая патология.

Показания к лапароскопической регионарной тазовой лимфаденэктомии. Во время выполнения радикальной простатэктомии следует производить регионарную лимфаденэктомию, если нет каких-либо специфических противопоказаний.

Эта операция не усиливает болевой синдром в послеоперационном периоде, а при наличии достаточного опыта продолжительность операции увеличивается незначительно и имеет малое количество осложнений, однако полученные морфологические результаты имеют большое прогностическое и мониторинговое значение. Иссечение лимфатических узлов является не столько лечебной процедурой, сколько производится для определения стадии заболевания.


Мы не выполняем лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию при наличии совокупности нижеперечисленных условий:

• морфологически — обычная аденокарцинома;
• уровень простатического специфического антигена менее 10 нг/мл;
• индекс Глисона меньше 7(3+4);
• отсутствие инвазии в капсулу простаты и за ее пределы по данным биопсии простаты;
• отсутствие изменений в тазовой клетчатке по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии и лимфаденопатии.

Предоперационная подготовка

Операцию производят спустя 6-8 нед после пункционной биопсии предстательной железы и морфологической верификации диагноза. Пациент подробно информируется о предстоящей операции, ее вариантах, возможных осложнениях, прогнозе, альтернативных методах лечения и дает письменное согласие на пожизненное врачебное наблюдение.

Проводятся обследование на наличие сопутствующих заболеваний и медикаментозная подготовка, а также заготовка аутоплазмы и аутокрови за 10-12 дней до операции. За 7-10 дней до операции отменяется прием аспирина, нестероидных противовоспалительных и прочих препаратов, вызывающих нарушения свертывающей системы крови.


Накануне вечером и утром перед операцией назначается очистительная клизма или прием фортранса.

Запрещается прием пищи и жидкости после полуночи перед операцией, утром нижние конечности бинтуются эластичными бинтами или применяются компрессионные чулки.

За два часа до поступления больного в операционную внутривенно вводится 1 г цефалоспоринового антибиотика 3-го поколения и низкомолекулярного гепарина.

Волосяной покров сбривается утром в день операции от краев ребер до верхней трети бедер.

Анестезиологическое пособие

Устанавливается подключичный катетер и проводится эндотрахеальный наркоз и/или комбинированная анестезия (эпидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз). Устанавливается назогастральный зонд.

Положение больного на операционном столе

Пациент укладывается на спину, руки по бокам вдоль туловища. Ноги отведены в тазобедренных и согнуты в коленных суставах для обеспечения доступа к прямой кишке.

Живот, половой член, мошонка, промежность и преанальная область, верхние участки бедер подвергаются дезинфекции и обкладываются стерильными простынями. Ноги накрываются отдельно.

Операционному столу придается положение Тренделенбурга. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея 20 Ch, и его баллон заполняется 15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Катетер соединяется со стерильным мочеприемником.


Расположение хирургической бригады

Операция выполняется одним хирургом и двумя ассистентами. Хирург находится слева от больного. Один из ассистентов располагается справа, а другой — у головного конца стола и выполняет манипуляции с эндовидеокамерой. Операционная сестра располагается слева от хирурга. Анестезиологическая бригада находится справа от больного и осуществляет мониторный контроль за состоянием больного.

Приборы и инструменты

Лапароскопическая стойка, состоящая из монитора, трехчиповой эндовидеокамеры с изменяемым фокусным расстоянием, ксенонового источника холодного света, СО-2 лапарофлатора, аппарата для электрокоагуляции с монополярным и биполярным режимами коагуляции, электроотсоса с возможностью длительной бесперебойной работы и видеомагнитофона.

Для визуализации применяется 0-градусный 10-миллиметровый лапароскоп с гибким световодом.

Оптимальный набор инструментов включает иглу Вереша; троакары с редукционными гильзами 10-милли метровые — 3 шт.; гроакары 5-миллиметровые — 3 шт.; комбинированный аспиратор-ирригатор диаметром 5 и 10 мм; набор 5-миллиметровых электрохирургических ножниц с различной кривизной режущей части и ротационным устройством; граспер 5-миллиметровый — 2 шт.; диссектор 5-миллиметровый — 2 шт.; 5-миллиметровые биполярные зажимы с широкими и узкими браншами — 2 шт.; щипцы захватывающие с зубцами — 2 шт.; мешок-контейнер с устройством для заведения в брюшную полость и извлечения органов 10-миллиметровый; иглодержатель 5-миллиметровый — 2 шт.; шовный материал на атравматичной игле: полисорб — 0 или 2/0 с иглой 32 мм — 2 шт. и 3/0 с иглой 26-24 мм —  6 шт.; ректальный буж (прямой); металлический уретральный буж 24 Ch с углублением на конце бужа; эндонож.

Интраоперационные осложнения


Осложнения можно разделить на следующие группы:

а) кровотечение;
б) осложнения со стороны пищеварительной системы;
в) осложнения со стороны мочевыделительной системы;
г) осложнения со стороны периферических нервов;
д) анатомические осложнения.

Кривотечение

Повреждения надчревных сосудов нередки и случаются при введении 10-миллиметровых троакаров, которые устанавливаются по краю прямой мышцы живота. Травмироваться может не только артерия, но и изолированно вена или оба сосуда одновременно. Травма может быть односторонней и двусторонней.

Артериальное кровотечение проявляется поступлением обильного количества крови в брюшной полости, стекающей по троакару. Иногда можно увидеть кровотечение пульсирующей струйкой или быстро формирующуюся гематому под париетальной брюшиной.

Для остановки кровотечения необходимо, не извлекая троакар, продлить разрез кожи вверх и вниз от троакара на 5-7 мм и, используя иглу для заведения лигатур, прошить через все слои подкожно переднюю брюшную стенку в поперечном направлении по отношению к сосуду выше и ниже троакара на 1-1,5 см.


Только после наложения лигатур троакар извлекается и нити завязываются. Производится тщательный контроль гемостаза. Если не удается остановить кровотечение, необходимо перейти на открытую ревизию раны и лигировать кровоточащие сосуды.

Новый порт создается на этом же уровне, только медиальнее или латеральнее от предыдущего места введения.

Венозное кровотечение проявляет себя не сразу, а зачастую после снятия пневмоперитонеума или в послеоперационном периоде, когда по дренажу начинает выделяться кровь, или в случае, когда появляются симптомы раздражения брюшины и требуется ревизия брюшной полости.

Как правило, интраоперационно кровотечение легко останавливается, если рассечь на 1-2 см вверх и вниз от троакара париетальную брюшину и задний листок поперечной фасции и коагулировать поврежденный сосуд. Также можно воспользоваться способом, который используется при остановке артериального кровотечения.

При выполнении тазовой лимфаденэктомии ранение подвздошной артерии бывает крайне редким осложнением и требует перехода на открытую операцию по ушиванию сосуда. Однако решение о конверсии зависит от квалификации хирурга и технических возможностей операционной, а также от размеров раны.

Наружная подвздошная вена повреждается чаще, чем внутренняя подвздошная вена. Под действием повышенного давления в брюшной полости вены спадаются и кажутся запустевшими, что затрудняет их визуализацию, особенно у тучных пациентов или если ранее проводились оперативные вмешательства в этих областях. Кровотечение бывает не очень выраженным, и не сразу можно заметить, в каком именно месте произошла травма.


Для этого необходимо снизить давление до 5-7 мм ртутного столба, что не ухудшит визуализацию, точно локализовать повреждение и выполнить биполярную коагуляцию или лапароскопически ушить рану в стенке вены. Интенсивность кровотечения из вены можно регулировать давлением в брюшной полости, но лучше сразу наложить сосудистый зажим.

Ранение запирательных сосудов стоит на первом месте по частоте сосудистых повреждений, так как они достаточно часто имеют аномальные варианты отхождения от магистральных сосудов. Как правило, такие кровотечения легко останавливаются при использовании биполярной коагуляции или металлических клипс.

Самым частым источником тяжелого кровотечения является дорсальный венозный комплекс.

Причина первая — при вскрытии тазовой фасции в непосредственной близости к дорсальному венозному комплексу происходит повреждение одной из латеральных вен; кровотечение, как правило, умеренное, но затрудняет дальнейшие этапы операции.

Можно попробовать кратковременно повысить внутрибрюшное давление до 14-16 мм ртутного столба, что значительно уменьшит кровотечение, и выполнить биполярную коагуляцию, однако лобково-простатические связки не позволяют добиться тщательного гемостаза, поэтому требуется их пересечение для облегчения данной задачи.


Надежного гемостаза можно достичь только после прошивания и перевязки дорсального венозного комплекса, что также сопряжено с определенными проблемами. При прошивании игла может пройти через сосуд и дополнительно вызвать кровотечение при завязывании узла. В такой ситуации необходимо прошить повторно дорсальный венозный комплекс так, чтобы вкол иглы располагался дистальнее первого и глубже, но не затрагивал уретру.

Вторая возможная причина — при пересечении прошитого и перевязанного дорсального венозного комплекса разрез проходит слишком дистально и ранее наложенные лигатуры пересекаются, либо при электрокоагуляции пережигаются, либо происходит соскальзывание лигатуры с культи дорсального венозного комплекса.

В сложившейся ситуации можно попытаться повторить манипуляцию и прошить дополнительно дорсальный венозный комплекс или выполнить коагуляцию, что бывает крайне затруднено в условиях кровотечения, делает лапароскопическую операцию в дальнейшем трудновыполняемой и может требовать перехода на открытую операцию, чтобы добиться тщательного гемостаза.

Эти осложнения наиболее часто случаются на этапе освоения лапароскопической операции, когда нет достаточных практических навыков работы в данной зоне. С увеличением числа произведенных операций уменьшается объем кровопотери и снижаются показания к переливанию крови, а также сокращается количество конверсии.

Осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта

Повреждение желудочно-кишечного тракта может произойти на всех этапах — от момента пункции брюшной полости до момента извлечения троакаров и закрытия портов.


Перфорация кишечной трубки может быть вызвана иглой Вереща, троакаром, инструментами, а также в результате повреждения электротоком при касании троакара «работающим» электроинструментом или же в результате нарушения целостности изоляции на инструменте. Зачастую эти повреждения не диагностируются во время операции и проявляются на 2-4-е сутки в связи с развитием перитонита или появлением кишечного содержимого в дренаже. Но эти осложнения редки и, по литературным данным, не превышают 0,5%.

Повреждения прямой кишки встречаются чаше (1,5-4%) и, как правило, диагностируются интраоперационно при контрольном пальцевом осмотре прямой кишки после удаления предстательной железы. Как правило, перехода на открытую операцию не требуется.

Рана ушивается двухрядным швом с дополнительной перитонизацией остатками брюшинно-промежностной и простатической фасций. По завершении операции производится дивульсия заднего прохода, устанавливается дренаж в прямую кишку сроком на 4-6 дней, и на этот же период назначается жидкая диета.

При значительной деструкции прямой кишки целесообразно перейти на открытую операцию, освежить края раны и ушить ее, а выше наложить кишечный свищ на переднюю брюшную стенку (на усмотрение хирурга).

Осложнения со стороны органов мочевыделительной системы

Повреждения мочевого пузыря чаше всего бывают в двух случаях. В первом случае — при подходе к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, когда разрез брюшины производится слишком высоко. Хирург не выходит на вышеуказанные структуры, и попытка их обнаружить приводит к перфорации задней стенки пузыря, как правило, недалеко от устьев. А во втором случае — при переднем высвобождении мочевого пузыря. Травма мочевого пузыря легко диагностируется по виду слизистой, выделению мочи и появлению газа в мочеприемнике.

Рану удается легко ушить без захвата слизистой, наложения цистостомы не требуется, уретральный катетер обычно удаляется на 5-6-е сутки. В сложных случаях, если травма произошла в непосредственной близости к устьям, целесообразно выполнить лапаротомию, ревизию, при необходимости цистотомию и стентирование мочеточников, после чего ушить рану.

Ранение мочеточника в тазовой части может происходить при тазовой лимфаденэктомии, если разрез брюшины производится очень низко, а также при выделении семенных пузырьков и семявыносящих протоков, когда мочеточник ошибочно принимают за тазовую часть семявыносящего протока. Небольшую рану можно ушить лапароскопически узловыми швами на стенте, а в остальных случаях —  требуется лапаротомия и в зависимости от уровня и степени тяжести повреждения определяется объем реконструкции.

При отделении задней полуокружности шейки мочевого пузыря и чрезмерной тракции мочевого пузыря вверх возможен следующий вариант: «уйти» под мочевой пузырь к околопузырной части мочеточников, принять их за сосудисто-нервные пучки и пересечь. Как правило, это осложнение диагностируется после операции по обильному истечению мочи по страховому дренажу либо по гидронефрозу на стороне окклюзии.

Ранение устья мочеточника возможно во время пересечения пузырно-уретрального соустья, а особенно если имеется средняя доля гиперплазированной предстательной железы, когда нарушаются анатомические ориентиры и затрудняется отделение задней полуокружности шейки мочевого пузыря.

Разрез может пройти по устью мочеточника или оно полностью иссекается. Если это осложнение диагностировано сразу, необходимо выполнить лапаротомию, ревизию устья, катетеризацию его и в зависимости от характера повреждения установить стент или выполнить уретероцистоанастомоз.

Осложнения со стороны периферических нервов

Повреждение запирательного нерва — одно из осложнений, которого опасаются хирурги. Оно иногда приводит к стойкой инвалидизации пациента, так как с трудом поддается консервативному и хирургическому лечению.

Причина повреждения, как правило, — недостаточный опыт работы хирурга в этой анатомической области, воспалительные изменения, тяжелый фиброз после лучевой терапии, а также наличие крупных метастазов в лимфатические узлы, когда лимфаденэктомия технически затруднена.

Характер травмы:

а) чрезмерное растяжение нерва;
б) периневральные кровоизлияния и гематомы;
в) повреждение нерва электротоком;
г) надсечение нерва;
д) неполное и полное пересечение нерва;
е) пережигание нерва.

Три последних вида травмы диагностируются во время операции, а три первых — к концу первых суток. Как правило, первые три повреждения носят временный характер и функция нерва восстанавливается, но в остальных случаях требуется консультация нейрохирурга, владеющего микрохирургической техникой. Необходимо вначале выполнить простатэктомию, перейдя для сокращения времени на открытую операцию, а затем уже восстановить целостность нерва.

Могут наблюдаться неврологические нарушения у пациентов, особенно страдающих остеохондрозом, в результате чрезмерного растяжения или сжатия периферических нервов, так как речь идет о потенциально длительной операции и нефизиологическом положении пациента на операционном столе.

Анатомические осложнения

Сюда можно отнести неполную простатэктомию, когда часть предстательной железы, пораженной опухолью, остается в организме больного. Необходимо рассмотреть три причины этого осложнения.

В первом случае хирург стремится сохранить максимальную длину уретры, чтобы улучшить функциональные результаты и разрез выполняется не по уретре, а через верхушку предстательной железы.

Во втором — при пересечении шейки мочевого пузыря по задней полуокружности хирург не попадает в плоскость между простатой и мочевым пузырем, а разрез уходит вглубь предстательной железы. В такой ситуации в организме остается часть основания простаты.

И третья причина — когда выполняется заднее отделение предстательной железы и разрез проходит не по сосудистым связям, а по предстательной железе.

Увеличение лапароскопа позволяет вовремя это заметить и исправить положение, но об этом всегда нужно помнить. С накоплением опыта эти осложнения практически не встречаются.

Послеоперационное ведение больных

Подниматься с постели разрешается, как только закончится медикаментозный сон, и пациент может перемешаться без посторонней помощи.

Прием жидкости — через 3-6 ч после операции, а прием жидкой пищи — через 12 ч. Через 1 сут — обычное питание по желанию больного.

До 5-7-х суток назначается низкомолекулярный гепарин (фраксипарин 0,3 мл или 0,6 мл) 1 раз в сутки или гепарин по 5 тыс ЕД 3-4 раза в сутки. При этом необходимо строго следить за свертыванием крови и характером отделяемого по дренажам.

Антибактериальная терапия 3-5 дней цефалоспорином 3-го поколения. Если возникают осложнения, проводимая терапия дополняется или изменяется, что решается строго индивидуально.

Инфузионная терапия в объеме 1800-2500 мл в сутки до 3 дней.

С первых суток производится стимуляция кишечника до нормализации его функции. В борьбе с парезом активно используется пролонгированный эпидуральный блок.

Гемотрансфузия выполняется по строгим показаниям, если гемоглобин снижается до 80 г/л. При достаточном хирургическом опыте кровопотеря при лапароскопической радикальной простатэктомии небольшая и, как правило, не требуется переливания даже аутокрови.

В первые сутки иногда требуется введение ненаркотических аналгетиков. Если возникает потребность во введении наркотических анальгетиков, необходимо заподозрить начинающееся осложнение.

К окончанию второго дня назначается очистительная клизма или ректальные суппозитории, содержащие слабительные средства.

Перитонеальный дренаж удаляется, как только количество экссудата уменьшается до 50 мл/сут.

Уретральный катетер удаляется на 6-10-е сутки. Больной может быть выписан на амбулаторное лечение с уретральным катетером, как только восстановится функция кишечника и будет удален перитонеальный дренаж.

Восходящая уретрография выполняется после удаления уретрального катетера только при подозрении на недостаточность швов в зоне анастомоза или если возникают проблемы при мочеиспускании в ближайшие часы после удаления катетера.

Кожные швы снимаются на 7-9-е сутки.

Дальнейшее наблюдение за больным, как и после открытой операции.

Ранние послеоперационные осложнения

Кровотечение

Значительное послеоперационное кровотечение бывает редко, чаше достаточно консервативных мероприятий для его остановки: назначения препаратов, улучшающих агрегацию тромбоцитов и ингибирующих фибринолиз.

Нужно помнить, что операция проводится на фоне умеренной гепаринизации и длительность кровотечения может увеличиваться, отсюда возникает необходимость в уменьшении дозы гепарина или введении протаминсульфата. Важно регулярно исследовать концентрацию гемоглобина, гематокрита, концентрацию общего белка, альбумина в плазме и своевременно проводить их коррекцию.

Если во время операции имелись проблемы с гемостазом при лигировании дорсального венозного комплекса и после операции возникает кровотечение, которое, возможно, исходит из вышеназванной структуры, можно попытаться установить тягу за уретральный катетер, предварительно увеличив объем жидкости в баллоне до 35-40 мл.

Остановившееся кровотечение предотвратит развитие тазовой гематомы или гемоперитонеума. Натяжение катетера может сохраняться до 2-6 ч, что вполне достаточно для достижения хорошего гемостаза.

Таким же образом можно справиться с внутрипузырным кровотечением из краев слизистой шейки мочевого пузыря при выраженной гематурии.

Ультразвуковое исследование после операции может вовремя выявить гемоперитонеум, что требует санационной лапароскопии, удаления жидкой крови и сгустков, особенно в зоне, прилегающей к пузырно-уретральному анастомозу. Чаше всего источник кровотечения к этому времени определить не удается, но эта процедура снижает частоту более грозных поздних осложнений.

Перитонеальные осложнения

Одна из главных причин перитонеальных осложнений связана с нераспознанными интраоперационными повреждениями кишечника и мочевого тракта. Любое подозрение на «острый живот» требует срочной релапароскопии, которая определит характер поражения и дальнейшую тактику.

Послеоперационный парез кишечника — это программируемое течение послеоперационного периода, но у небольшой группы больных это состояние затягивается до 5-7 дней. Эго может быть связано с длительностью операции, попаданием крови и мочи в брюшную полость, а возможно, и с инфицированием брюшной полости.

Консервативная терапия позволяет справиться с этим осложнением. Нам ни разу не пришлось прибегнуть к повторному оперативному вмешательству при вышеуказанном осложнении. С накоплением опыта и скорости выполнения операции это осложнение встречается крайне редко.

Чрезмерное отделение жидкости по страховому дренажу в послеоперационном периоде отражает утечку либо перитонеальной жидкости, либо лимфы, а чаше всего мочи. Необходимо определить, что это за жидкость, исследовав в ней концентрацию креатинина. Если показатели шлаков в отделяемом из дренажа приближаются к концентрации в пузырной моче или равны ей, это не что иное, как моча.

На следующем этапе необходимо определить, откуда поступает моча:

• нет герметичности анастомоза;
• из раны мочевого пузыря;
• из раны мочеточника.

Необходимо выполнить восходящую цистографию через катетер. Желательно выполнить ее под электронно-оптическим преобразователем в режиме скопим. Если не обнаружен затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря и зоны анастомоза, вероятнее всего, имеет место повреждение мочеточника, что может быть подтверждено экскреторной урографией.

В этом случае необходимо под ультразвуковым контролем произвести чрескожную пункцию почки на стороне поражения, выполнить антеградную пиелографию и контрастировать мочеточник. При частичном повреждении — попытаться под рентгенконтролем антеградно завести струну-проводник в мочевой пузырь, установить стент и оставить нефростому.

Полное пересечение мочеточника требует безотлагательного наложения уретероцистоанастомоза на стенте, который сохраняется до 3 мес.

Обнаруженный при цистографии затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря, указывающий на его перфорацию, требует релапароскопии, ревизии, ушивания раны.

При цистографии может быть определена утечка контраста в зоне анастомоза. В этом случае необходимо снять тягу с катетера, если она есть, уменьшить объем баллона катетера до 5 мл, провести его глубже в мочевой пузырь и фиксировать лигатурой к уздечке полового члена. Если утечка мочи сохраняется, следует установить катетер большего диаметра.

Вышеперечисленные мероприятия чаще всего приводят к значительному уменьшению утечки мочи из зоны цистоуретроанастомоза, и при отсутствии перитонеальных симптомов можно продолжить консервативное лечение. В этой ситуации не следует удалять катетер Фолея до полного прекращения функционирования страхового дренажа, а в некоторых случаях дренаж может функционировать до 15-30 дней.

Если перечисленные мероприятия не привели к ликвидации утечки мочи и появились симптомы перитонита, больному показаны лапаротомия, ревизия зоны анастомоза. Обычно герметизировать анастомоз не удается и приходится его перекладывать. Операция завершается обязательным восстановлением целостности тазовой брюшины и дополнительным дренированием таза и брюшной полости.

Лабораторное исследование уточняет, что жидкость, отделяемая по дренажу, является лимфой или перитонеальным экссудатом. Пациенту уменьшается объем вводимой жидкости; если возможно, то снижается доза антикоагулянта. Эта ситуация легко контролируется, и дренаж удаляется, как только объем отделяемой жидкости уменьшается до 50 мл.

Авторские усовершенствования техники лапароскопической радикальной простатэктомии

Как обычно, тазовая брюшина окаймляющим разрезом вскрывается в глубине прямокишечно-пузырного углубления, края ее разводятся в перед незаднем направлении.

Для быстрого обнаружения семявыносяший проток лучше всего искать у внутреннего пахового кольца, где он всегда хорошо заметен и откуда удается проследить его ход до места погружения вглубь позадипузырной клетчатки.

Как правило, стандартный разрез брюшины приходится продлить на 3-4 см латеральнее в обе стороны, чтобы можно было хорошо и свободно манипулировать инструментами, выделять и пересекать семявыносяший проток и, отделяя его от клетчатки, продвигаться дистальнее до ампулы протока, по достижении которой наружу от нее обнаруживается медиальная поверхность семенного пузырька.

Аналогичная манипуляция выполняется и с противоположной стороны. Этот простой прием ускоряет и упрощает визуализацию и мобилизацию семенных пузырьков и семявыносящих протоков, предохраняет от ятрогенного повреждения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников и внутренних подвздошных сосудов.

Заключительным моментом первого этапа операции является вскрытие брюшинно-тазовой фасции. Мы модифицировали этот этап операции Монсури, так как при этом значительно упрощается выполнение последующих этапов операции.

Как только произведено вскрытие в поперечном направлении брюшинно-тазовой фасции, края разреза фасции захватываются зажимами, поднимаются вверх и вперед, за счет чего изменяется продольная ось простаты и хорошо обнажается проксимальная часть дорсальной поверхности железы. Через 10-миллиметровый троакар справа заводится тугой маленький тупфер, которым производится разделение клетчатки между простатой и прямой кишкой на 3-4 см в дистальном направлении (рис. 8.18).

rhrpj_8.18.jpg
Рис. 8.18. Первый этап операции. Вскрытие брюшнопромежностной фасции. Отделение тупфером задней поверхности простаты от прямой кишки

Этот прием позволяет разделить ректопростатическое пространство, упрощает в последующем мобилизацию простаты по задней поверхности, при этом хорошо визуализируются нервно-сосудистые пучки, что позволяет легко выполнить их мобилизацию, предупреждается повреждение прямой кишки при последующей диссекции простаты.

Надежная коагуляция дорсального венозного комплекса — одно из непременных условий успешного выполнения операции с минимальной кровопотерей. Прошивание дорсального венозного комплекса — достаточно трудоемкая процедура, и не всегда удается выполнить ее атравматично.

Ранее мы описывали технику использования аппарата Liga Sure в открытой хирургии. А теперь подчеркнем важность правильной техники выполнения этой манипуляции и при лапароскопической операции. Как только вскрыта тазовая фасция и пересечены пубопростатические связки, при помощи специализированного зажима Liga Sure комплекс захватывается целиком, а в случае его больших размеров — небольшими частями; коагулируется и пересекается. Это достаточно простой и эффективный способ гемостаза (рис. 8.19, 8.20). Не следует пережимать сосуды, для чего необходимо верно выбрать режим работы коагулятора.

rhrpj_8.19.jpg
Рис. 8.19. Второй этап операции. Обработка дорсального венозного комплекса с помощью Liga Sure

rhrpj_8.20.jpg
Рис. 8.20. Второй этап операции. Коагуляция и пересечение дорсального венозного комплекса

Большинство урологов при выделении простаты используют антеградный доступ. Нами при малых размерах простаты применяется ретроградный доступ.

Как только пересечен дорсальный венозный комплекс и обнажена передняя стенка уретры на границе верхушки простаты и мембранозной части уретры, производится поперечный разрез длиной 5-6 мм, после чего катетер натягивается. У головки полового члена он крепко перевязывается лигатурой. На расстоянии 1 см от места перевязки лигатура и катетер пересекаются в поперечном направлении.

Катетер мигрирует в уретру, культя его выводится из раны уретры в таз и используется как держалка. Тракция катетера краниально и вперед позволяет атравматично выполнить пересечение задней стенки уретры, а далее производится отделение простаты от нервно-сосудистых связей.

В случае выполнения нервосберегающей операции мы не выполняем коагуляции ножек в области верхушки простаты, где пучки проходят максимально близко к железе, а клипируем их с помощью клипаппликатора, головка которого имеет изменяющуюся геометрию, что позволяет накладывать клипсы в любом положении аппарата и максимально атравматично для пучков.

Одним из вариантов выделения простаты может быть сочетание вышеописанного приема со вскрытием простатовезикального соединения и выведением в рану дистального конца катетера. Жидкость из баллона эвакуируется, концы катетера захватываются в один зажим, приподнимаются вверх и вперед, что позволяет максимально натянуть сосудисто-нервные пучки и удалить железу как антеградно, так и ретроградно попеременно. Это атравматичный и простой подход к удалению предстательной железы.

В тех случаях, когда необходимо иссекать сосудисто-нервные пучки по онкологическим показаниям, для гемостаза используется биполярная коагуляция или аппарат Liga Sure с помощью 5- или 10-миллиметровых инструментов.

Выделение простаты в этот момент значительно облегчается, так как предстательная железа по задней поверхности отделена от прямой кишки на первом этапе и удерживается только за счет сосудистонервных пучков.

Наиболее сложный и трудоемкий этап операции — наложение уретровезикального анастомоза. Для удобства создания соустья предложено множество приспособлений и инструментов, которые могут облегчить этот этап операции, но оптимальным является использование ручного шва с помощью 2 иглодержателей и интракорпоральное завязывание лигатур.

Для лучшей визуализации края уретры нами используется буж 24 Ch с торцевым углублением 3 мм и 5 продольными прорезями, которые выполняют функцию направляющих полос для иглы и ограничивают ее мобильность при прошивании иглой края уретры. Углубление в буже облегчает заведение иглы в уретру при прошивании ее из просвета наружу.

Швы могут быть как одиночные узловые, так и непрерывно-обвивные, но независимо от способа наложения шва и его формы целесообразно придерживаться следующих принципов:

1) по задней полуокружности швы накладываются с обязательным прошиванием уретры через все слои с захватыванием прямокишечно-уретральной мышцы;

2) на переднюю полуокружность швы накладываются с прошиванием через все слои уретры и культю дорсального венозного комплекса;

3) при длинных лобково-предстательных связках, если они сохранены, их также необходимо прошивать, что способствует надежной фиксации зоны анастомоза, предотвращает пролапс уретры и оптимизирует анатомический угол между уретрой и мочевым пузырем.

Вышеописанные изменения в ставшей уже классической методике лапароскопической радикальной простатэктомии позволяют хирургу выбрать оптимальные и безопасные приемы удаления железы при различных ситуациях, зависящих от конституции больного, размеров простаты и стадии опухолевого процесса.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия в последние годы становится распространенным способом лечения локализованного рака предстательной железы. Ее преимущества — в лучшей анатомической визуализации оперативной зоны и повышении точности хирургической техники, что выражается в лучших функциональных результатах радикальной простатэктомии (РПЭ), сокращении сроков послеоперационной реабилитации и возвращения к трудовой деятельности.

Отдаленные онкологические результаты лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) пока отсутствуют, они появятся через 3-5 лет, но среднесрочные — подобны открытой РПЭ. Самое ближайшее будущее уточнит место лапароскопической радикальной простатэктомии в системе оказания помощи больным с локализованным раком простаты.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров

medbe.ru

ДГПЖ: что это такое?

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — это доброкачественное образование, вырастающее из простаты. Развиваясь, болезнь постепенно влияет на мочеиспускание мужчины, делает его частым, одновременно не давая мочевому пузырю полностью избавиться от жидкости.

Это вызывает болезненные ощущения и вынуждает мужчину часто посещать туалет. Проблемы с мочевым пузырем вызваны тем, что уретральный канал из-за распухания простаты пережимается. Для прохода мочи по нему остается очень мало места. По-иному ДГПЖ еще называют аденомой простаты.

Что делать при симптомах? К какому врачу обращаться?

Если вы чувствуете проблемы с мочеиспусканием, то незамедлительно обращайтесь к врачу-урологу. Опухоль растет каждый день, причем независимо от того, как изменяется ваше самочувствие.

Лапароскопия предстательной железыАденома имеет разные пути для роста, не всегда она может полностью пережимать уретральный канал. Уролог назначит вам рентген, либо проведет обследование простаты на месте.

Симптомы аденомы не уникальны и принадлежат еще многим болезням, но с возрастом риск заболеть именно ей составляет около 50%.

Не тешьте себя мыслью, что болезнь можно вылечить народной медициной. Как правило, это помогает снизить болезненные ощущения от симптомов, но еще ни разу не было случая полного излечения человека от аденомы таким образом.

Как делается операция по удалению аденомы простаты у мужчин читайте ниже.

Аденома простаты: операция по удалению

Выбирать методы хирургического лечение аденомы простаты придется исходя из стадии заболевания и размеров опухоли. Если опухоль еще не слишком разрослась, ее можно излечить мягкими методами, даже не воздействуя на само доброкачественное образование. Но выбор есть не всегда.

Если форма болезни стала хронической, поможет только радикальное вмешательство врача.

Операция по удалению аденомы предстательной железы — способы:

  1. Инвазивные.
  2. Малоинвазивные.

Первые методы оперативного лечения аденома простаты предполагают масштабное вскрытие, общий наркоз и долгий период реабилитации. Вторые куда быстрее и иногда могут обойтись даже без вскрытия.

Как удаляют аденому простаты хирургическим путем читайте ниже.

Малоинвазивные методы

Как проводится операция по удалению аденомы простаты?

Криодеструкция. Этот метод не требует обязательно проводить вскрытие. Только в особых случаях в паху делается небольшой надрез. Суть его в том, что к разросшейся опухоли подводят специальную трубку, из которой на нее будет воздействовать жидкий азот. Постепенно пораженные холодом ткани будут отмирать, уменьшая давление на уретральный канал.

Лапароскопия предстательной железыТакой способ показан очень небольшому числу пациентов. Его применяют, когда имеются проблемы с сосудистой системой, но опухоль еще не разрослась слишком сильно. Ее плюс состоит в том, что при аденоме предстательной железы операция проводится быстро и под местным наркозом. Пациент может ходить уже через сутки после нее.

С другой стороны, такому пациенту нужно постоянно промывать мочеполовые пути, чтобы омертвевшие ткани выходили из его организма. Промываются они катетерами, при смене которых может произойти заражение инфекцией. В качестве побочных эффектов значатся сепсис, возможное образование камней и гипертония.

ТУР (Трансуретральная резекция простаты). Это оперативное лечение аденомы предстательной железы не требует вскрытия ни при каких условиях. Но она вовсе не является безболезненной. Выдержать ее бывает даже психологически сложно. Как делают операцию на простату? Аденома удаляется специальным инструментом(резектоскопом), которым хирург проникает в уретру и там физически уничтожает им мутировавшие клетки. Операция удаления аденомы предстательной железы длится не больше часа.

Лапароскопия предстательной железыПосле работы резектоскопом хирург вставляет особый катетер внутрь уретрального канала, чтобы потом с его помощью промыть мочевой пузырь, а также остановить кровь из маленьких сосудов.

Операция на аденому предстательной железы очень сложная, требует хорошей видимости для врача, чтобы не допустить кровотечения. Обильное кровотечение сделает операцию аденомы предстательной железы невыполнимой, а еще сильно повысит шанс на осложнения после операции. Как врачи, так и пациенты редко решаются на ее проведение. Она рекомендована людям, аденома у которых разрослась до 60 мл.

Главное осложнение после такой операции имеет специальное название — ТУРП-синдром. Он связан с тем, что во время операции в уретру пациента поступает обильное количество воды, чтобы не давать крови закрыть зрительный обзор врачу. О возможных последствиях от трансуретральной резекции читайте здесь.

Это приводит к увеличению кровеносного давления, температурному шоку, огромной нагрузке на ЦНС и отеку мозга и легких. Синдром развивается примерно у 30% пациентов. Из-за него операция строго противопоказана перенесшим сердечные болезни мужчинам.

Лечение лазером

Вапоризация. Вапоризацией в медицине называют распаривание тканей организма.

Лапароскопия предстательной железыКак проводится операция по удалению аденомы простаты? В случае с аденомой простаты, специальный аппарат, проникающий в уретру, медленно снимает слои с аденомы, пока не останется только простата. Операция длится час.

В отличие от резекциии, она почти безболезненна. Осложнения возникают в единичных случаях и связаны в основном с заражением крови.

Уже после двух дней в стационаре можно выписывать пациента, который прошел через вапоризацию. Процедура очень щадящая для сердечников и является реальной альтернативой ТУРП.

Лапароскопия предстательной железыЭнуклеация. Состоит в том, что в процессе операции с помощью лазера опухоль подобно шкурке апельсина отделяется от простаты, а потом выводится им же через мочевой пузырь.

Далее следует операция по измельчению остатков аденомы.

В завершение они выводятся через уретру наружу. Так же как и в случае с вапоризацией, операция очень щадящая. Может применяться даже в тех случаях, когда аденома разрослась до 50 мл. Осложнений практически нет. Госпитализация вместе с операцией занимает 3-4 дня.

Инвазивные методы

Открытая аденомэктомия. В прошлом почти самый популярный вид хирургического лечения аденомы предстательной железы. Сейчас для многих она выглядит дикостью. Проводится под общим наркозом. На опухоли предстательной железы у мужчин операция применяется только в случаях, когда она достигла в размере уже больше 80 мл.

Лапароскопия предстательной железыВремя операции равняется примерно полутора часам. Для ее проведения нужно делать довольно большой надрез в надлобковой области. Разрезается мочевой пузырь. После чего хирург вручную надрывает его слизистую оболочку, проникая в область простаты, которая медленно пальцами очищается от опухоли.

На протяжении всей операции хирург действует вслепую. Это главный аргумент против аденомэктомии, поскольку высока вероятность задеть кровеносные сосуды и занести инфекцию. Второй тезис против операции заключается в том, что это сильно надрывает мышцы мочевой системы.

Госпитализация для аденомэктомии составляет около двух недель. И это если нет осложнений. Уход за пациентами после аденомоктомии должен быть очень тщательным. Опорожнять мочевой пузырь надо каждые полтора часа.

Лапароскопия (удаление аденомы простаты). Это эндоскопическая операция при аденоме простаты, при которых вместо большого разреза делается несколько небольших, через которые пропускает инструменты хирург. Для того, чтобы все видеть изнутри, используется эндоскоп.

Лапароскопия предстательной железыИспользуется лапароскопия аденомы простаты только в самых крайних случаях, когда просто невозможен доступ к аденоме другим способом, и требует профессионализма от врачей. С первого взгляда кажется, что лапароскопия простаты — инвазивна. Но на самом деле, она очень опасна для здоровья пациента.

Удаление аденомы предст железы эндоскопическим путем — технология провидения:

  • в надрезы запускаются специальные инструменты, которые очищают простату от наростов и сбрасывают их в мочевой пузырь;
  • после этого происходит вымывание некротических тканей на протяжении нескольких дней.

Срок реабилитации такой же, как при полностью открытой операции на простате. Из побочных эффектов первое место занимает кровопотеря.

Осложнения

Основные сложности ждут больного первые дни после операции, когда высок риск забивания уретрального канала омертвевшими тканями и, если не выбран щадящий тип процедуры, ощущается крупная кровопотеря.

Осложнения:

  1. Пациент может чувствовать слабость, тошноту.
  2. Ему нужно постоянно пить, только чтобы опорожнять мочевой пузырь и таким образом его промывать.
  3. Его организм испытывает влияние десятков антибиотиков, которые необходимы, чтобы возможная инфекция не распространилась по организму.

В случае с ТУРП-синдромом, водная интоксикация может сделать необходимым повторное лечение. Известны случаи, когда этот синдром доводил людей до смерти.

Последствия

При хорошей технологии лечения и отсутствии осложнений, вернуться к нормальной жизни можно уже через неделю.

Лапароскопия предстательной железыОперация на предстательной железе — последствия, противопоказания:

  1. При этом будет отсутствовать прежнее неприятное ощущение в паху, а половые функции не будут утрачены.
  2. Первое время возможны частые мочеиспускания и розоватые примеси в моче. Но это нормально первые пару недель реабилитации.

Существует миф, будто операция удаления аденомы простаты хирургическим путем лишает человека сексуальной жизни. На самом деле, процент подобных случаев не более 5%. Самое неприятное последствие операции на простате, которое гипотетически возможно — это «сухой» оргазм. То есть, семя будет поступать в мочевой пузырь, а не наружу.

Реабилитация

Во время реабилитации после удаления аденомы простаты полостным путем нужно избегать любых физических нагрузок. Даже вождение автомобиля может навредить мочеполовой системе. Постарайтесь пить больше жидкости. Ешьте мало, но полезную пищу, лучше избегать частых дефекаций. И обязательно ходите на осмотры к врачу.

Заключение

Аденома простаты сегодня лечится очень быстро. Прошли времена, когда она лечилась исключительно открытым хирургическим вмешательством. При помощи новых медицинских технологий и соблюдении врачебных рекомендаций можно выбрать один из видов операций по удалению аденомы простаты и вернуться к здоровой жизни уже за пару недель. Единственное препятствие для желающего вылечиться — это собственный страх.

samec.guru

Какие можно выделить показания к проведению операции?

Как уже было сказано, в урологической практике для лечения простаты применяется медикаментозная терапия, направленная на улучшение мочеиспускания и устранения болевых ощущений. Однако существуют определенные показания, когда применение операции просто необходимо:

  • периодически возникающие инфекции мочевого пузыря и мочевыводящих путей;
  • появление гематурии (кровь в составе мочи);
  • нарушение функциональных особенностей почек;
  • увеличенный объем мочи в полости мочевого пузыря;
  • возникающие кровотечения из предстательной железы, связанные с расширением органа и неподдающиеся медикаментозному принципу лечения;
  • дивертикулы большого размера, наблюдающиеся на ткани мочевого пузыря
  • периодически возникающая невозможность мочеиспускания;
  • другие осложнения, связанные с нарушением работы мочевого пузыря,

Лапароскопическое удаление аденомы простаты позволит избежать ухудшение самочувствия пациента и дальнейшее неблагоприятное развитие заболевания.

Какие существуют виды хирургических вмешательств?

Хирургический метод вмешательства на ткани простаты больного – это наиболее радикальный метод лечения пациента, направленный на борьбу с проявлениями заболевания и предотвращения его перерождения в злокачественную опухоль (рак). В данный момент можно выделить несколько видов операции, где каждая хирургическая процедура отличается по нескольким принципам (время, метод проведения, последствия и т. д.). Сюда относятся:

  • лапароскопия аденомы простаты;
  • трансуретральная резекция;
  • применение лазера;
  • использование полостной операции.

Каждый из представленных методов оперативного вмешательства имеет свои плюсы и минусы.

Лапароскопия аденомы предстательной железы

Лапароскопический метод удаления аденомы простаты – это метод хирургической операции, применяемый преимущественно при большом виде опухоли или же для удаления предстательной железы, если орган больного поражает рак (раковые клетки).

Лазерное удаление

Использование лазера позволяет не травмировать непораженные опухолью ткани, снижает риск развития осложнений и способствует быстрому послеоперационному восстановлению. Процедура проводится в стационаре, где пациента обезболивают и через уретру вводят специальный медицинский прибор. Далее происходит выпаривание пораженных тканей. Этот вид операции позволяет удалять лишь больные клетки органа пациента и не трогать при этом здоровые.

ТУР

Трансуретральная резекция или сокращенно ТУР – это эндоскопический метод оказания помощи для пациента. Время длительности операции составляет 1, 5 часа. При этом мужчине делают спинальный или общий наркоз. Вводят резектоскоп через уретру прямо в патологический очаг. Этот медицинский аппарат выполняет коагуляцию (остановку кровотечения) и удаляет поврежденные ткани при помощи тока высокой частоты. Ткани, только что срезанные в процессе проведения операции, отправляют на морфологическое исследование.

Аденомэктомия

Это открытый хирургический метод операции, направленный на удаление аденомы предстательной железы очень больших размеров (более 80 гр). Разрез делается между пупком и лобком в области брюшины. Для больного применяется спинальный  или общий вид анестезии. Ткани рассекаются при помощи скальпеля, после чего хирург находит опухоль и удаляет благодаря специальным медицинским инструментам. После проведенной операции вставляется катетер в мочеиспускательный канал с целью отвода мочи. С этой же целью, а также и для отвода сгустков крови, дренаж врачом может быть установлен и через операционный надрез.

Применение лапароскопии для удаления аденомы простаты

Большинство хирургов используют малоинвазивный метод хирургического вмешательства – лапароскопия аденомы простаты, при которой на ткани пациента делается лишь небольшое отверстие в животе.

Во время того, как выполняется процедура, весь процесс отображается на мониторе, а врач при помощи специальных ультразвуковых ножей вырезает те ткани простаты, которые были поражены опухолью. После того, как было сделано лапароскопическое удаление аденомы простаты, больной ходит с катетером в уретре около 6 дней.

В чем преимущество лапароскопии?

Лапароскопия аденомы простаты имеет множество преимуществ по сравнению с проведением открытой полостной операции:

  • кровотечение отсутствует;
  • для больного пациента в послеоперационном периоде меньше осложнений;
  • катетер, выходящий из мочевого пузыря, ставится на короткий промежуток времени (2-4 дня);
  • физическая активность больного быстро восстанавливается;
  • шов получается косметический и его практически не видно;
  • болевой синдром незначительный.

Также во время того, когда выполняется процедура, сильно не нарушается целостность кожных покровов брюшины, а вместе с тем снижается риск развития послеоперационных осложнений и образования спаек после проведения лапароскопического метода удаления аденомы простаты.

Какое оборудование применяется?

Лапароскопия аденомы простаты осуществляется только с использованием медицинского оборудования в виде:

  1. Троакары. Специальные трубки, предоставляющие доступ к внутренним органам.
  2. Стилеты. Приспособление, через которые троакары вводятся во внутреннюю полость через небольшой разрез на ткани.
  3. Видеолапароскоп. Это медицинский инструмент, который оснащен видеокамерой. С его помощью врач получает изображение на монитор и отслеживает операционное поле.
  4. Другие медицинские инструменты, необходимые для проведения операции.

Техника проведения операции

Лапароскопическое удаление аденомы простаты производится с использованием специальной техники:

  1. Пациента укладывают на стерильную кушетку и оказывают анестезиологические действия.
  2. Далее обрабатывается операционное поле и делается надрез кожи длиной около 1 см в области пупка.
  3. Происходит установка первого троакара.
  4. При помощи специального баллона врач раздувает позадилонное пространство, чтобы создать поле для проведения операции.
  5. Далее под контролем видеодатчика устанавливаются другие троакары.
  6. Через образовавшиеся просветы врач вводит рабочие инструменты и начинает осуществлять манипуляции.
  7. Как только предстательная железа визуализируется на мониторе, происходит удаление аденомы.
  8. Все удаленные пораженные ткани разделяются на несколько частей и постепенно устраняются из полости.
  9. Устанавливается дренаж.
  10. По окончанию операции все инструменты извлекаются из тела пациента, а разрезы ушиваются.

Время выполнения хирургического вмешательства по устранению заболевания занимает около 2, 5 часов.

Противопоказания для проведения лапароскопии аденомы предстательной железы

Ограничения для проведения операции на удаление аденомы предстательной железы выражаются в таких противопоказаниях:

  • атеросклероз кровеносных сосудов головного мозга;
  • сердечно-сосудистая недостаточность и патологии сердца (преимущественно правых отделов);
  • пиелонефрит или цистит в острой стадии;
  • почечная недостаточность;
  • аневризма аорты.

В таких случаях врач обследует пациента особенно тщательно и подбирает наиболее эффективные методы лечения аденомы простаты.

Какие могут быть последствия?

Лапароскопия аденомы простаты имеет и некоторые последствия после операции:

  • занесение инфекционных микроорганизмов;
  • снижение потенции;
  • задержка или недержание мочи.

Однако не нужно паниковать раньше времени. В данный момент медицина достигла такого развития, что подобные риски возникновения осложнений полностью минимизированы.

Лапароскопия аденомы простаты – это эффективный метод лечения подобного заболевания. Во время процедуры врач производит удаление обширного количества частей ткани предстательной железы (энуклеация). Это значительно снижает риск развития рецидива и уменьшает необходимость повторной терапии.

prourologia.ru

Особенности лапароскопического метода удаления простаты

Используются следующие методы удаления предстательной железы:

  • Открытый;
  • Лапароскопическая радикальная простатэктомия;
  • Простатэктомия Да Винчи.

Лапароскопия предстательной железы — способ удаления органа с помощью лапароскопического оборудования. Он предпочтительнее, так как лапароскопическое оснащение обеспечивает минимальную травматизацию, в отличие от открытого доступа. Вмешательство проводят под общей анестезией.

Перед операцией пациент должен пройти ряд обязательных обследований, чтобы врачи определили состояние организма, а также сможет ли пациент успешно перенести вмешательство. Больному рекомендуют потреблять еду с заниженным содержанием клетчатки.

Удаляют простату аналогичным с полостной простатэктомией образом, отличается лишь способ доступа. При лапароскопической операции по удалению рака простаты делают несколько небольших проколов, чтобы через них ввести лапароскоп. Операция позволяет сохранить нервные пучки, контролирующие мочеиспускание, эректильную функцию.

При ручном режиме операцию осложняет недостаточная полнота изображения с камеры. Но роботизированная лапароскопическая простатэктомия предупреждает подобные осложнения.

Операция рака простаты лапароскопическим методом менее инвазивна, вероятность травматизации окружающих тканей и возникновения осложнений меньше, чем при полостной операции. Также минимален риск формирования грыж брюшной стенки.

После устанавливают уретральный катетер.

Простатэктомия Да Винчи

Простатэктомия роботом Да ВинчиЯвляется также лапароскопической операцией, но роботизированной. Обеспечивает хирургу на операционном дисплее трехмерное изображение, а также возможность его увеличивать. Инструменты фиксируют в манипуляторах робота, а им управляет хирург с помощью интерфейса. Инструменты двигаются, вращаются вокруг своей оси, изгибаются.

Работа проходит быстрее, а степень травматизации минимизируется.

Хирурги, проводящие операцию в ручном режиме, через несколько часов начинают уставать. Движения теряют точность, появляется дрожь. Роботизированная система требует меньших физических затрат хирурга, а мелкие лишние движения устраняют автоматически, с помощью программы.

Для подготовки требуется гораздо больше времени, чем при обычной лапароскопии. Нужно настроить манипуляторы робота, установить инструменты, камеры. Но подобные манипуляции позволяют сократить время вмешательства и снизить риск возникновения осложнений.

Преимущества роботизированной системы:

  1. Вмешательство проводится ювелирно, аккуратно, потеря крови минимальная;
  2. Самопроизвольные движения из-за сбоя программы исключаются: манипуляции выполняются при движении хирурга, за ходом операции следит также ассистент с помощью дополнительного экрана;
  3. Сокращен реабилитационный период;
  4. При сшивании уретры и пузыря швы накладывают аккуратнее;
  5. Пациента выписывают из больницы через неделю.

Восстановление после лапароскопического удаления

Восстановление после лапароскопического удаленияРеабилитация после роботизированной операции и лапароскопической простатэктомии аналогична.

Сначала пациент отходит от вмешательства в реанимации. На второй день его переводят в урологию, просят садиться, осторожно ходить, есть.

На третьи сутки удачно прооперированный пациент чувствует себя гораздо лучше, но он должен ограничивать физическую нагрузку.

Уретральный катетер снимают через неделю, тогда же снимают швы. Пребывание в больнице, если все прошло удачно, обычно составляет около восьми дней.

Основные осложнения

Недержание мочиСамым распространённым негативным последствием является недержание мочи. На время реабилитации функцию удержания перенимают мышцы тазового дна. Подобранные с врачом упражнения Кегеля постепенно восстанавливают процесс. Но огромное значение для профилактики подобного осложнения имеет техника проведения вмешательства. Необходимо четко дифференцировать простату от шейки пузыря и уретры. При их максимальном сохранении восстановление способности удержания наступит быстрее.

Также важно сохранить нервные пучки. Если рак распространяется вне капсулы, пучки удаляют, но на ранних стадиях болезни их сохранение нужно. Нельзя применять электрический коагулятор близко к ним или допускать сильного сдавливания. Нервосберегающая методика применима при всех хирургических доступах, но робот Да Винчи помогает выполнить операцию наиболее точно (благодаря увеличению изображения и гибкости инструментов).

Особенности полостной простатэктомии

Радикальная простатэктомия — еще один способ терапии рака предстательной железы, который значительно понижает вероятность летального исхода, способен увеличивать продолжительность жизни пациента. Если онкологию обнаружили на операбельной стадии, операция обеспечит высокие шансы на выздоровление.

Хирургическое вмешательство показано при:

  • I, II стадии онкологии, если нет метастазов;
  • III стадия, чтобы устранить обструкцию мочевыводящих путей;
  • Запущенная форма аденомы простаты, которая резистентна к другим методам терапии (довольно редко), если ее невозможно удалить аденомэктомией.

Открытое оперативное вмешательство запрещено, если пациент страдает от заболеваний сердца, сосудов, дыхательной системы, инфекционных болезней в период обострения.

Если имеются воспаления мочевых путей, нарушен процесс свертываемости крови, радикальную простатэктомию проводить не будут.

Техника проведения открытой простатэктомии

Техника проведения открытой простатэктомииХирург делает разрез от пупка до лобковой кости, удаляет лимфатические узлы. Основной этап заключается в выделении предстательной железы, капсулы, семявыносящих пузырьков. Хирург старается сохранить неповрежденным нервный пучок, который отвечает за эректильную функцию, деятельность мочевого пузыря. Далее проводится восстановление шейки пузыря, соединение его с уретрой, ушивание, дренаж раны. В пузырь вводится катетер.

Если используется промежностный доступ, то разрез делают между мошонкой и задним проходом. Восстановительный период при операции с помощью такого доступа сокращается, но тазовые лимфоузлы не удаляются, а риск повреждения нервного пучка значительно увеличивается. Для удаления лимфоузлов приходится делать дополнительный разрез.

Осложнения

Радикальная простатэктомия характеризуется тяжелым реабилитационным периодом (до месяца у некоторых прооперированных). Пациенты принимают обезболивающие и антибиотики. Дренажи извлекаются из раны на третий день, если количество раневого отделяемого уменьшается. Швы снимают через две недели, катетер извлекают немного позже. Гимнастика Кегеля помогает восстанавливать контроль над мочевым пузырем. Полное восстановление наступает через полгода. К работе пациент может вернуться через месяц.

Возможные осложнения:

  • Гнойные процессы;
  • Кровотечения, если пациент слишком активен первые дни после вмешательства;
  • Эректильная дисфункция;
  • Недержание.

Лапароскопическое удаление аденомы

Лапароскопия аденомы простаты показана, если патология достаточно велика. Проводят под общим наркозом. Выполняются несколько маленьких проколов, через них вводят троакары. Через их просветы вводят рабочие инструменты. А через просвет одного из них — лапароскоп с микрокамерой, обеспечивающий изображение, которое переносится на экран монитора.

Процедура занимает обычно до двух часов.

Лапароскопическое удаление аденомы простаты требует госпитализации, но всего на несколько дней.

Преимущества:

  • Риск осложнений минимален;
  • Катетер в мочевой пузырь устанавливают на более короткий срок;
  • В тот же день после вмешательства пациенту можно вставать, ходить по палате;
  • Период госпитализации составляет несколько дней;
  • Шрамы от проколов еле заметны;
  • Минимальная кровопотеря.

Во время хирургического вмешательства выполняют удаление большей части тканей предстательной железы. Такая мера предотвращает развитие рецидива.

Терапия онкологии простаты должна быть комплексной. Хирургическую терапию дополняют химиотерапией, радиотерапией или гормонотерапией. Онкологические клетки теряют способность делиться, стареют, погибают.

  1. Хирургическая ошибка. Злокачественная опухоль может иссекаться не полностью.
  2. Пациент страдает от болезней мочеполовой системы.
  3. Операция при раке III-IV степени, могут сохраниться метастазы. Существует вероятность рецидива и поражения других органов.

По этой причине врачи настаивают на том, чтобы пациенты сдавали анализы на уровень ПСА раз в три месяца после вмешательства. Это важнейший показатель состояния пациента, которому провели простатэктомию.

Лапароскопическая и роботизированная лапароскопия имеет ряд неоспоримых преимуществ в удалении простаты, но вмешательство, которое выполняется с помощью робота, возможно выполнить и без него. Даже несмотря на недостатки полостной простатэктомии: длительный реабилитационный период, гораздо больший риск возникновения осложнений, большая кровопотеря, крупный шрам и другие. Но открытая операция необходима, так как лапароскопия противопоказана, если вес простаты составляет более 100 г.

Не все хирурги доверяют роботизированной аппаратуре или признают в ней преимущество, но малоинвазивность и малотравматичность — ее неоспоримые плюсы.

Стоимость лапароскопической операции в Москве варьируется от 80 000 рублей до 1 000 000 рублей.

oprostatit.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.