Лапароскопия простаты

После пятидесяти лет у мужчин начинают происходить гормональные сбои в организме, это может приводить к увеличению предстательной железы. По статистике на сегодняшний день такая проблема касается пятидесяти процентов мужского населения мира.

Такое заболевание в медицине называется аденома предстательной железы (АПЖ) и является доброкачественной опухолью.

Хирургические методы лечения

На первых этапах развития болезнь ничем себя не выдает, особые симптомы, мешающие жизнедеятельности отсутствуют. И только при долгом отсутствии должного внимания может привести к нарушению мочеиспускания, поскольку ее размеры сужают пропускной канал полового члена.

Для лечения недуга применяются как медикаментозные способы, так и хирургические. В первом случае, излечение можно достигнуть только при первых стадиях разрастания опухоли. К хирургическим методам относят:

  • Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) представляет собой введение особого приспособления в мочевой канал (резектоскопа)

  • Простатэктомия характеризуется «открытым» хирургическим вмешательством. Опасна инфекционным заражением пациента. Большой надрез, который делают хирурги после операции долго заживает, послеоперационный период длиться неделями.
  • К малоинвазивным способам относят: термальные, лазерные, баллонные вмешательства, с использование стента, низких температур, лапароскопическое удаление.

На данный момент, наиболее удачным и часто применимым методом считается последний.

Лапароскопия аденомы простаты – что это

Лапароскопия аденомы простаты – это быстрое и безболезненное удаление опухоли при помощи специального прибора (лапароскопа), который аккуратно вводится в ткани тела через три меленьких разреза в нем размером до одного сантиметра.

После проведения оперирования у пациента остается лишь маленький шрам, который быстро зарастает, поэтому осложнений практически не происходит.

Схема Лапароскопии

Показания и противопоказания

Важно знать, что метод применим не всегда. Основным показанием к применению является обнаруженная аденома. При этом она должная быть уже достаточно большой или же не поддающейся лечению медицинскими препаратами.

Способ не применим при:

  • Камнях в почках.
  • Грыжевидные выпячивания в стенках мочевого пузыря.
  • Грыжа паховой зоны.
  • Неподвижность суставов ног.

Подготовка

Перед проведением операции проводится подготовка пациента, которая состоит их двух этапов:

  1. Обследование больного на наличие других заболеваний;
  2. Непосредственная подготовка к операции.

Первый этап включает в себя лабораторные обследования биологических жидкостей пациента (биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование красной ткани на кислотно – щелочную среду и количество электролитов).

Тестирование на наличие вирусов, проведение электрокардиограммы, обследование грудной клетки с помощью рентгена, ультразвуковое исследование малого таза. Все это проводится в стационарных условиях, куда пациент ложиться за месяц до проведения вмешательства.

Во второй этап входит установка очистительной клизмы, бритье лобка и промежности. С вечера нельзя кушать и пить воду. Даются антибиотики и перед укладкой на операционный стол – препараты, купирующие боль.

Проведение операции

Операция проводится с помощью специального приспособления – трокатора. Он представляет собой трубку, которую вводят через заранее сделанное отверстие в коже. Данная трубка является каналом для введения через нее инструментов для вырезания новообразования и небольшой камеры для того, чтобы хирург мог видеть, что он делает.

С камеры картинка о происходящем передается на монитор черно-белый или цветной. Часто таких трубок вставляется от трех до пяти.


Во время проведения операции

После удачного проведения вмешательства пациент направляется в палату и уже к вечеру он может вставать и даже ходить, но еще несколько дней должен находиться под наблюдением врачей.

Восстановительный этап

Реабилитация происходит быстро и безболезненно. За пациентом врачи наблюдают еще неделю в условиях стационара, после чего он возвращается домой и может входить в свой обычный жизненный ритм. Рекомендуют пропивать курс препаратов для того, чтобы снизить риск возникновения осложнений. Специалистами прописываются:

  • Некоторые антибиотические средства и снижающие болевые ощущения, так как инвазивное вмешательство тоже может привнести инфекцию внутрь организма.
  • Некоторое время запрещается физическими нагрузками;
  • Иногда назначается специальный бандаж, который будет поддерживать задетые части тела.

Преимущества метода

В отличии от стандартного «открытого» метода хирургического вмешательства лапароскопия имеет множество преимуществ:


  1. Малая болезненность.
  2. Быстрое заживление.
  3. Риск возникновения осложнений очень маленький. Так, например, при обычном оперировании часто требуется переливание крови.
  4. Период катетерного проведения мочи значительно сокращается.
  5. Редкое использование обезболивающих средств, поскольку они не сильные и человек их может стерпеть.
  6. Примерно через двенадцать часов, после проведения операции, пациент может вставать и ходить.
  7. При проведении операции врач видит, что срезает, а потому повторного вмешательства не проводится.

Таким образом, удаление доброкачественной опухоли простаты с использованием лапароскопа является одним из лучших и часто применимых методов поскольку имеет множество преимуществ относительно других способов хирургического вмешательства.

prostatit-m.ru

Лапароскопическое удаление аденомы простаты

Лапароскопическое удаление аденомы простаты можно назвать «золотым стандартом» лечения аденомы простаты больших размеров (более 100 куб.см).

Лапароскопическое удаление аденомы простаты имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной открытой аденомэктомией:

  • маленький шрам после операции,
  • короткий период госпитализации (в некоторых центрах 1-2 дня),
  • короткий восстановительный период,
  • незначительная кровопотеря во время операции,
  • меньшая потребность в наркотическом обезболивании в послеоперационном периоде.

Лапароскопическое удаление аденомы простаты  может осуществляться из надлобкового и позадилонного доступа. Также доступы к простате можно разделить на экстраперитонеальные – не нарушающие целостность брюшной полости – доступ к аденоме простаты осуществляется не через брюшную полость, а перед мочевым пузырем, и трансперитонеальные – через переднюю брюшную стенку с рассечением мочевого пузыря.

В настоящее время широко применяется экстраперитонеоскопическая позадилонная аденомэктомия. Лапароскопическая позадилонная аденомэктомия наиболее удобная, эффективная, легко выполнимая и приемлемая методика для лапароскопического удаления аденомы простаты размером более 100 куб. см.

Лапароскопическое удаление аденомы простаты проводится в госпитальных условиях.

Предоперационная подготовка к лапароскопической позадилонной аденомэктомии

Как и любое оперативное вмешательство, лапароскопическое удаление аденомы простаты требует предоперационной подготовки. Перед хирургическим вмешательством проводится ряд стандартных лабораторно-инструментальных исследований (общий анализ крови и мочи, коагулограмма и др.). Если вы принимаете препараты разжижающие кровь (антикоагулянты), за 7 дней до операции необходимо прекратить прием этих лекарств для предотвращения развития интра- или постоперационного кровотечения.


ред операцией доктор назначит вам профилактический курс антибиотиков – это снизит риск развития инфекционных осложнений. Как правило, лапароскопическое удаление аденомы простаты проводится под общей анестезией – вы будете находиться без сознания весь период операции. Вечером накануне операции с вами побеседует анестезиолог. Вы подпишете информированное согласие на оперативное вмешательство и проведение анестезии.

В день операции запрещается прием пищи, только вечером накануне лечения допускается легкий ужин не позднее семи часов вечера.

За 30-40 минут до операции вам сделают премедикацию, это поможет предотвратить развитие соматовегетативных реакций, возникающих из-за повышенной тревожности и эмоционального стресса.

Что происходит во время лапароскопического удаления аденомы простаты?

Лапароскопическое удаление аденомы простаты

Операция выполняется в литотомическом положении – вы будете лежать на спине, ноги установлены в специальные подставки, головной конец ниже ножного. В мочевой пузырь введут катетер для дренирования мочи, после чего хирург приступит к выполнению лапароскопического удаления аденомы простаты. Сначала оперирующий уролог сделает небольшой разрез 1,5-2 см в области пупочного кольца. Без рассечения брюшины вслепую с помощью указательного пальца создается пространство для введения первого троакара. 


Лапароскопическое удаление аденомы простаты

Далее с помощью самораздувающегося баллона объемом 700 мл, вводимого через этот троакар,  проводится расширение позадилонного пространства (пространство Ретциуса) для создания операционного поля. Далее уже под контролем лапароскопа, введенного через первый троакар, устанавливаются остальные троакары, как показано на рисунке. Лапароскоп – металлическая трубка с миниатюрными эндоскопическими видеокамерами, позволяющими отображать все проводимые хирургом манипуляции на экране монитора. Дополнительно установленные троакары позволяют подводить к операционному полю необходимые для удаления аденомы простаты инструменты: электрокаутеры, диссекторы и др. После визуализации предстательной железы хирург рассекает капсулу и производит энуклеацию аденомы простаты. В конце процедуры фрагменты аденомы простаты удаляются, а в пространство Ретциуса устанавливается дренаж. Через мочевой катетер мочевой пузырь промывается физиологическим раствором. Операция занимает в среднем 150 минут.

После лапароскопического удаления аденомы простаты

Последствия удаления аденомы простаты

После операции катетер оставляется в мочевом пузыре на 2-4 дня.


е на следующий день после операции вам будет разрешено вставать с постели, а через несколько дней вы будете выписаны домой. После операции необходимо будет принимать антимикробные препараты для профилактики инфекционных осложнений, пить больше жидкости для хорошего дренирования мочи, ограничить физические нагрузки. Лапароскопическое удаление аденомы простаты приводит к облегчению симптомов на 98% по шкале простатических симптомов. При этом удаляются все ткани простаты, поэтому в последующем не возникает потребности в повторном лечении.

Недержание мочи и половая функция после лапароскопического удаления аденомы простаты

Недержание мочи после лапароскопического удаления аденомы простаты обычно проявляется как стрессовое недержание вторичное к недостаточности работы сфинктера. Потребуется некоторое время для восстановления контроля над мочеиспусканием, иногда это может занять 6 месяцев и более. Если до операции у вас не было проблем с эрекцией, то после операции никаких проблем с сексуальной активностью не возникает.

Последнее слово медицинских технологий – это робот-ассистируемые операции. В настоящее время возможно выполнение робот-ассистируемой радикальной простатэктомии для лечения рака простаты. Однако при лечении аденомы такой вид операции пока является очень дорогим, а поэтому нецелесообразным.

03uro.ru

Лапароскопическая простэктомия


Радикальная простатэктомия – общепризнанный «золотой стандарт» лечения рака простаты. Многие годы в основном применялась позадилонная операция рак простаты, требующая выполнения разреза от лобкового сочленения до пупка. Этот метод актуален, но сейчас активно развиваются и гораздо менее инвазивные методы – чреспромежностная и лапароскопическая простатэктомия. И если показания для промежностной простатэктомии достаточно ограничены (небольшой объём железы, низкий онкологический риск), то лапароскопия простаты имеет все шансы в будущем практически вытеснить позадилонную операцию.

При таком пособии действия выполняются внутри организма специальными инструментами, устанавливаемыми через разрезы в брюшной стенке диаметром 5 или 10 мм. По окончании операции для их ушивания требуется наложение 1-2 швов на каждый разрез. В типичном случае ставятся порты для 5 инструментов: видеокамера и освещение через порт ниже пупка, и 4 рабочих инструмента веерообразно в стороны и ниже от пупка, по 2 с каждой стороны.


Лапароскопия простаты. Простата отсечена от мочевого пузыря, виден катетер и инструменты. Лапароскопия простаты. Наложены первые 3 шва анастомоза, виден металлический катетер, проведённый через уретру в мочевой пузырь.
Простата отсечена от мочевого пузыря, виден катетер и инструменты. Наложены первые 3 шва анастомоза, виден металлический катетер, проведённый через уретру в мочевой пузырь.

Если для пациента важна эректильная функция, при отсутствии онкологических противопоказаний, хирург в ходе лапароскопии простаты может сохранить сосудисто-нервные пучки с одной или обеих сторон простаты. Также при необходимости может быть выполнено удаление клетчатки с лимфоузлами.

Оптика, применяемая в лапароскопии, обеспечивает хорошее увеличение и освещение, что особенно важно на этапе завершения пособия, когда железа удалена. Наложение анастомоза между мочевым пузырём и мочеиспускательным каналом в конце лапароскопической операции за счёт хорошей видимости положительно сказывается в дальнейшем на качестве мочеиспускания, в частности, на восстановлении удержания мочи.

После лапароскопии простаты

Во время лапароскопического удаления простаты обязательно устанавливается уретральный катетер. Он обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде и служит своего рода «каркасом» для нормального срастания анастомоза, препятствуя попаданию мочи в эту область. На 7-8 сутки после лапароскопии простаты выполняется рентгеновское исследования при введении в мочевой пузырь контрастного препарата, которое позволяет убедиться, что ткани анастомоза срослись. После этого можно удалять уретральный катетер. Швы также снимают на 7 сутки.

После удаления уретрального катетера практически у всех больных в той или иной степени наблюдается недержание мочи. Обычно это подтекание при напряжении брюшного пресса, вставании, смехе, кашле. В дальнейшем за счёт тренировки мышц промежности, участвующих в удержании мочи, данное явление уменьшается и может полностью прекратиться.

Эректильная функция после лапароскопической аденомэктомии не страдает, так как сосудисто-нервные пучки, непосредственно участвующие в осуществлении эрекции, проходят снаружи, по бокам от капсулы предстательной железы. В ходе данного вмешательства даже сама капсула не затрагивается. Зато в первое время часто наблюдается ретроградная эякуляция – обратный заброс спермы в мочевой пузырь.

После радикальной простатэктомии шанс восстановления эрекции сильно зависит от сохранения сосудисто-нервных пучков. Уже в раннем послеоперационном периоде с целью реабилитации и профилактики необратимых изменений в кавернозной ткани, назначают ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (Силденафил, Тадалафил, Варденафил) в низких дозах.

Даже если операция была выполнена радикально, после неё обязателен контроль ПСА каждые 3 месяца.

Морозов Андрей Олегович Автор статьи:
Морозов Андрей Олегович, аспирант кафедры урологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

uro-andro.ru

Показания и главные ограничения для лапароскопии

Показанием для такого лечения является аденома – даже при раннем обнаружении консервативная терапия не всегда приносит положительный результат, и заболевание прогрессирует. Этим методом можно полностью удалить опухоль даже большого размера и не повредить окружающие ткани, в частности, сохранить способность пациента к контролируемому самостоятельному мочеиспусканию. Прогрессирование заболевания приводит к увеличению объема остаточной мочи, появлению гематурии и образованию камней в мочевом пузыре провоцирует задержку мочеиспускания. Нередко присоединяется почечная недостаточность.

Но несмотря на малую травматичность, это серьезное вмешательство, требующее грамотной подготовки пациента и применения сильных наркотических средств. Поэтому имеются некоторые противопоказания к операции:

  • преклонный возраст (как правило, после 80 лет такие операции не назначают);
  • воспалительные процессы в пределах малого таза;
  • все хронические заболевания в стадии декомпенсации;
  • любая острая инфекция (требует своего предварительного лечения);
  • проблемы со свертываемостью крови любого характера.

Чтобы облегчить течение восстановительного периода, за несколько дней до операции желательно придерживаться легкой диеты с исключением продуктов, способствующих газообразованию. Желательно ограничить фрукты и овощи, отказаться от консервированных и жирных продуктов.

Подготовка к операции

Любое хирургическое вмешательство, приводящееся в плановом порядке, тщательно готовится. За неделю до операции отменяются все препараты, оказывающие влияние на свертываемость крови. При наличии показаний или предпосылок для развития инфекции, в восстановительном периоде может назначаться антибактериальная терапия. Проводится стандартное обследование пациента, которое включает:

  • клинические и биохимические анализы крови;
  • УЗИ простаты;
  • анализ мочи;
  • флюорографию органов грудной клетки.

В зависимости от состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний может потребоваться более серьезное обследование, с привлечением узких специалистов различного профиля.

Ход лапароскопиии, ее преимущества

Методика лапароскопического вмешательства несложна, но в этом и кроются преимущества такой операции. После точной предварительной диагностики хирург определяет места проколов передней брюшной стенки – они требуются для введения инструментов. После погружения пациента в глубокий медикаментозный сон проводятся проколы или надрезы брюшной стенки, которые служат для введения троакаров. Через них специальным инструментарием проводится удаление и извлечение опухоли. Перед тем как начать оперировать, в брюшную полость закачивается углекислый газ, увеличивающий пространство для манипуляций и уменьшающий риск повреждения внутренних органов. Вся операция продолжается не более 2,5 часов, и для ее реализации требуется введение от 3 до 5 троакаров.

В связи с тем, что лапароскопия предстательной железы является минимально травматичной операцией, легко определить следующие ее преимущества для пациента:

  • практически никогда не требуется переливание крови, что часто необходимо при полостных операциях;
  • резко уменьшенный катетеризационный период для мочевого пузыря;
  • болевой синдром в послеоперационном периоде выражен в минимальной степени, что редко требует длительного применения наркотических анальгетиков;
  • ходить после операции разрешается уже в первые сутки;
  • быстрое заживление операционных ран.

Очень точное иссечение самого опухолевого образования и тканей простаты позволяет с большой долей вероятности предотвратить рецидив заболевания.

Реабилитационный период и возможные осложнения

После успешной операции пациент остается в стационаре под наблюдением врачей в течение 3-5 дней. За это время появляется уверенность в отсутствии осложнений от вмешательства, стихает болевой синдром. Самостоятельно передвигаться человеку разрешается уже в день операции, а на следующий день – это уже необходимая мера для ускорения вывода из организма остатков углекислого газа, вводимого в брюшную полость при операции.

Несмотря на необходимость определенной физической активности в послеоперационном периоде, она должна быть умеренной и согласовываться с врачом. Как правило, в первые дни приветствуется неторопливая ходьба. Более высокие физические нагрузки разрешаются не ранее, чем через месяц после выписки из стационара.

Могут возникать диспепсические расстройства, преследующие человека в течение нескольких дней. Для их скорейшего устранения потребуется соблюдать питьевой режим – выпивать не менее 2-х литров негазированной воды в день. Ограничений по питанию практически не бывает. Рекомендуется легкоусвояемая пища в первые сутки с постепенным переходом на привычный пациенту стол. С целью скорейшего восстановления стула обычно рекомендуют компот из чернослива или сухофруктов. Лекарственные средства с этой целью назначаются крайне редко.

С целью предотвращения инфицирования на несколько дней назначается антибактериальная терапия, при сильном вздутии показаны энтеросорбенты, может использоваться Эспумизан. В числе возможных осложнений лапароскопии аденомы нужно назвать несколько:

  • инфицирование операционной раны;
  • повреждение внутренних органов;
  • нарушение эрекции;
  • недержание мочи;
  • импотенция.

С развитием технологий, повышения разрешения хирургического видеооборудования и активного внедрения роботизированных комплексов риски подобных осложнений стремительно снижаются.

diagnostinfo.ru

Особенности лапароскопического метода удаления простаты

Используются следующие методы удаления предстательной железы:

  • Открытый;
  • Лапароскопическая радикальная простатэктомия;
  • Простатэктомия Да Винчи.

Лапароскопия предстательной железы — способ удаления органа с помощью лапароскопического оборудования. Он предпочтительнее, так как лапароскопическое оснащение обеспечивает минимальную травматизацию, в отличие от открытого доступа. Вмешательство проводят под общей анестезией.

Перед операцией пациент должен пройти ряд обязательных обследований, чтобы врачи определили состояние организма, а также сможет ли пациент успешно перенести вмешательство. Больному рекомендуют потреблять еду с заниженным содержанием клетчатки.

Удаляют простату аналогичным с полостной простатэктомией образом, отличается лишь способ доступа. При лапароскопической операции по удалению рака простаты делают несколько небольших проколов, чтобы через них ввести лапароскоп. Операция позволяет сохранить нервные пучки, контролирующие мочеиспускание, эректильную функцию.

При ручном режиме операцию осложняет недостаточная полнота изображения с камеры. Но роботизированная лапароскопическая простатэктомия предупреждает подобные осложнения.

Операция рака простаты лапароскопическим методом менее инвазивна, вероятность травматизации окружающих тканей и возникновения осложнений меньше, чем при полостной операции. Также минимален риск формирования грыж брюшной стенки.

После устанавливают уретральный катетер.

Простатэктомия Да Винчи

Простатэктомия роботом Да ВинчиЯвляется также лапароскопической операцией, но роботизированной. Обеспечивает хирургу на операционном дисплее трехмерное изображение, а также возможность его увеличивать. Инструменты фиксируют в манипуляторах робота, а им управляет хирург с помощью интерфейса. Инструменты двигаются, вращаются вокруг своей оси, изгибаются.

Работа проходит быстрее, а степень травматизации минимизируется.

Хирурги, проводящие операцию в ручном режиме, через несколько часов начинают уставать. Движения теряют точность, появляется дрожь. Роботизированная система требует меньших физических затрат хирурга, а мелкие лишние движения устраняют автоматически, с помощью программы.

Для подготовки требуется гораздо больше времени, чем при обычной лапароскопии. Нужно настроить манипуляторы робота, установить инструменты, камеры. Но подобные манипуляции позволяют сократить время вмешательства и снизить риск возникновения осложнений.

Преимущества роботизированной системы:

  1. Вмешательство проводится ювелирно, аккуратно, потеря крови минимальная;
  2. Самопроизвольные движения из-за сбоя программы исключаются: манипуляции выполняются при движении хирурга, за ходом операции следит также ассистент с помощью дополнительного экрана;
  3. Сокращен реабилитационный период;
  4. При сшивании уретры и пузыря швы накладывают аккуратнее;
  5. Пациента выписывают из больницы через неделю.

Восстановление после лапароскопического удаления

Восстановление после лапароскопического удаленияРеабилитация после роботизированной операции и лапароскопической простатэктомии аналогична.

Сначала пациент отходит от вмешательства в реанимации. На второй день его переводят в урологию, просят садиться, осторожно ходить, есть.

На третьи сутки удачно прооперированный пациент чувствует себя гораздо лучше, но он должен ограничивать физическую нагрузку.

Уретральный катетер снимают через неделю, тогда же снимают швы. Пребывание в больнице, если все прошло удачно, обычно составляет около восьми дней.

Основные осложнения

Недержание мочиСамым распространённым негативным последствием является недержание мочи. На время реабилитации функцию удержания перенимают мышцы тазового дна. Подобранные с врачом упражнения Кегеля постепенно восстанавливают процесс. Но огромное значение для профилактики подобного осложнения имеет техника проведения вмешательства. Необходимо четко дифференцировать простату от шейки пузыря и уретры. При их максимальном сохранении восстановление способности удержания наступит быстрее.

Также важно сохранить нервные пучки. Если рак распространяется вне капсулы, пучки удаляют, но на ранних стадиях болезни их сохранение нужно. Нельзя применять электрический коагулятор близко к ним или допускать сильного сдавливания. Нервосберегающая методика применима при всех хирургических доступах, но робот Да Винчи помогает выполнить операцию наиболее точно (благодаря увеличению изображения и гибкости инструментов).

Особенности полостной простатэктомии

Радикальная простатэктомия — еще один способ терапии рака предстательной железы, который значительно понижает вероятность летального исхода, способен увеличивать продолжительность жизни пациента. Если онкологию обнаружили на операбельной стадии, операция обеспечит высокие шансы на выздоровление.

Хирургическое вмешательство показано при:

  • I, II стадии онкологии, если нет метастазов;
  • III стадия, чтобы устранить обструкцию мочевыводящих путей;
  • Запущенная форма аденомы простаты, которая резистентна к другим методам терапии (довольно редко), если ее невозможно удалить аденомэктомией.

Открытое оперативное вмешательство запрещено, если пациент страдает от заболеваний сердца, сосудов, дыхательной системы, инфекционных болезней в период обострения.

Если имеются воспаления мочевых путей, нарушен процесс свертываемости крови, радикальную простатэктомию проводить не будут.

Техника проведения открытой простатэктомии

Техника проведения открытой простатэктомииХирург делает разрез от пупка до лобковой кости, удаляет лимфатические узлы. Основной этап заключается в выделении предстательной железы, капсулы, семявыносящих пузырьков. Хирург старается сохранить неповрежденным нервный пучок, который отвечает за эректильную функцию, деятельность мочевого пузыря. Далее проводится восстановление шейки пузыря, соединение его с уретрой, ушивание, дренаж раны. В пузырь вводится катетер.

Если используется промежностный доступ, то разрез делают между мошонкой и задним проходом. Восстановительный период при операции с помощью такого доступа сокращается, но тазовые лимфоузлы не удаляются, а риск повреждения нервного пучка значительно увеличивается. Для удаления лимфоузлов приходится делать дополнительный разрез.

Осложнения

Радикальная простатэктомия характеризуется тяжелым реабилитационным периодом (до месяца у некоторых прооперированных). Пациенты принимают обезболивающие и антибиотики. Дренажи извлекаются из раны на третий день, если количество раневого отделяемого уменьшается. Швы снимают через две недели, катетер извлекают немного позже. Гимнастика Кегеля помогает восстанавливать контроль над мочевым пузырем. Полное восстановление наступает через полгода. К работе пациент может вернуться через месяц.

Возможные осложнения:

  • Гнойные процессы;
  • Кровотечения, если пациент слишком активен первые дни после вмешательства;
  • Эректильная дисфункция;
  • Недержание.

Лапароскопическое удаление аденомы

Лапароскопия аденомы простаты показана, если патология достаточно велика. Проводят под общим наркозом. Выполняются несколько маленьких проколов, через них вводят троакары. Через их просветы вводят рабочие инструменты. А через просвет одного из них — лапароскоп с микрокамерой, обеспечивающий изображение, которое переносится на экран монитора.

Процедура занимает обычно до двух часов.

Лапароскопическое удаление аденомы простаты требует госпитализации, но всего на несколько дней.

Преимущества:

  • Риск осложнений минимален;
  • Катетер в мочевой пузырь устанавливают на более короткий срок;
  • В тот же день после вмешательства пациенту можно вставать, ходить по палате;
  • Период госпитализации составляет несколько дней;
  • Шрамы от проколов еле заметны;
  • Минимальная кровопотеря.

Во время хирургического вмешательства выполняют удаление большей части тканей предстательной железы. Такая мера предотвращает развитие рецидива.

Терапия онкологии простаты должна быть комплексной. Хирургическую терапию дополняют химиотерапией, радиотерапией или гормонотерапией. Онкологические клетки теряют способность делиться, стареют, погибают.

  1. Хирургическая ошибка. Злокачественная опухоль может иссекаться не полностью.
  2. Пациент страдает от болезней мочеполовой системы.
  3. Операция при раке III-IV степени, могут сохраниться метастазы. Существует вероятность рецидива и поражения других органов.

По этой причине врачи настаивают на том, чтобы пациенты сдавали анализы на уровень ПСА раз в три месяца после вмешательства. Это важнейший показатель состояния пациента, которому провели простатэктомию.

Лапароскопическая и роботизированная лапароскопия имеет ряд неоспоримых преимуществ в удалении простаты, но вмешательство, которое выполняется с помощью робота, возможно выполнить и без него. Даже несмотря на недостатки полостной простатэктомии: длительный реабилитационный период, гораздо больший риск возникновения осложнений, большая кровопотеря, крупный шрам и другие. Но открытая операция необходима, так как лапароскопия противопоказана, если вес простаты составляет более 100 г.

Не все хирурги доверяют роботизированной аппаратуре или признают в ней преимущество, но малоинвазивность и малотравматичность — ее неоспоримые плюсы.

Стоимость лапароскопической операции в Москве варьируется от 80 000 рублей до 1 000 000 рублей.

oprostatit.ru

Лечится ли аденома предстательной железы лапароскопией

Как и все остальные хирургические вмешательства, лапароскопическая операция предстательной железы – это крайняя мера, предназначенная для пациентов с ярко выраженной симптоматикой гиперплазии:

  • Задержкой мочи.
  • Инфекционными воспалениями мочеполовой системы.
  • Гематурией – появлением крови в моче.
  • Ухудшением в работе и угрозой отказа почек.
  • Внутренним кровотечением по причине существенного разрастания тканей простаты.

Во время лапароскопии происходит частичное или полное удаление предстательной железы. За счет снижения давления на мочевой пузырь и уменьшение объема простаты, полностью убираются все симптомы, сопутствующие заболеванию.

В каких случаях можно и нельзя делать лапароскопию

Лапароскопическая операция по удалению аденомы предстательной железы относится к малоинвазивным методам хирургического вмешательства. Но, по сравнению с выпариванием и резекцией, применяется при доброкачественном образовании большого объема. Кроме того, лапароскопическая операция при гиперплазии простаты делается, когда у пациента диагностировали сопутствующие заболевания, где обычная резекция противопоказана:

  • Мочекаменная болезнь.
  • Паховая грыжа.
  • Анкилоза суставов.
  • Дивертикула мочевого пузыря.

Прямые противопоказания для лапароскопии при удалении гиперплазии простаты:

  • Почечная недостаточность.
  • Острый цистит.
  • Инфекционное поражение почек.
  • Сердечнососудистые заболевания в тяжелой форме.
  • Патология правых отделов сердца.
  • Атеросклероз.
  • Злокачественное образование.

Перечисленные противопоказания также распространяются и на все другие виды малоинвазивных и обширных оперативных вмешательств. Если у пациента наблюдаются смежные заболевания и патологии, в каждом отдельном случае принимается решение о целесообразности проведения хирургической операции.

Насколько результативен метод лапароскопии

Лапароскопия при аденоме предстательной железы предпочтительней, чем классическая резекция простаты (открытая аденомэктомия). Существует ряд преимуществ и положительных сторон проведения малоинвазивной терапии:

  • Маленький шрам – инструменты вводятся через надрезы на брюшной полости. После проведения оперативного вмешательства, остается несколько ранок не более 0,5-1 см.
  • Период госпитализации – пациента, как правило, выписывают уже на 2 день после хирургического вмешательства. Полное восстановление происходит в течение месяца.
  • Незначительная кровопотеря – во время операции пациент теряет 150-200 мл. собственной крови. Полученные раны быстро заживают, что сводит на нет риск постоперационного кровотечения.
  • Болевой синдром – отсутствует необходимость в приеме сильных анестетиков в постоперационный период.

Как делается лапароскопия гиперплазии предстательной железы

Перед тем как назначить хирургическое вмешательство, обязателен полный осмотр пациента и проведение дифференциальной диагностики. Операция – крайняя мера при борьбе с доброкачественным образованием. Учитывая, что лапароскопия делается только для удаления доброкачественной опухоли, потребуется уточнение диагноза посредством проведения пункции и клинического анализа крови на ПСА.

После определения, что нет явных противопоказаний к проведению хирургического вмешательства, пациента госпитализируют, начинают подготовку к операции.

Как правильно подготовиться к лапароскопии

К операции лапароскопического удаления, пациента начинают готовить приблизительно за неделю. Госпитализация нужна за сутки до оперативного вмешательства.

В подготовку включаются следующие мероприятия:

  • За неделю до вмешательства, больному требуется отказаться от приема коагулянтов. В диету вносятся изменения, удаляются все продукты, способствующие разжижению крови.
  • По причине высокой вероятности инфекционного заражения, назначается курс антибиотиков.
  • Анестезиолог подбирает анестезию, в зависимости от состояния здоровья пациента. Традиционно применяется общий наркоз.
  • В день хирургической операции, пациента ограничивают в приеме пищи. Осуществляется подготовка кожного покрова. Больной принимает душ и тщательно вымывает свое тело, сбривает волосы в области живота.
  • За полчаса перед началом манипуляций, делают премедикацию. Внутривенно вводят препараты, успокаивающие нервную систему. Медикаменты предотвращают возникновение соматовегетативных реакций.

Пациента укладывают на каталку и отвозят в операционную. Медицинский персонал укладывает оперируемого на кушетку. Помогает занять положение, наиболее удобное для проведения хирургических действий.

Какими мединструментами делается операция

Лапароскопическая операция при увеличенной ДГПЖ показана даже пациентам в пожилом возрасте. За счет малой инвазивности, сокращается вред, причиняемый организму и увеличиваются шансы на благоприятный исход. Операция проводится специальными инструментами – троакарами.

По факту, троакары, это полые трубки, которые вводятся в подбрюшинную полость человека. По внутренней полости подводятся остальные хирургические инструменты: лапароскоп с видеокамерой.

Для проведения оперативного вмешательства потребуется установить 3-6 троакаров. Для введения трубок понадобится разрез не более 1 см, поэтому после операции остаются практически незаметные швы.

Техника лапароскопического вмешательства в аденому простаты

Лапароскопическая операция выполняется в несколько этапов:

  • Пациента укладывают в литомическое положение, проводят анестезию.
  • Устанавливают дренаж для оттока мочи.
  • места ввода троакаров

    В области пупочного кольца, хирург выполняет небольшой надрез для введения троакара.

  • Через трубку вводят самораздувающийся баллон, для увеличения позадилонного пространства.
  • Посредством того же троакара вводят лапароскоп с камерой. Под визуальным наблюдением хирурга, устанавливают остальные трубки.
  • Хирург устанавливает визуальный контроль над предстательной железой, после чего рассекает капсулу и производит удаление аденомы.
  • После иссечения простаты, ткани измельчаются и удаляются через троакары. Обязателен забор железы для выполнения гистологии после операции.
  • В позадилонное пространство устанавливается дренаж, мочевой пузырь промывается физиологическим раствором.

При нормальном ходе хирургического вмешательства, длительность операции составляет два с половиной часа.

Восстановительный период после лапароскопического удаления аденомы простаты

Главное преимущество лапароскопического лечения аденомы предстательной железы заключается в быстром восстановлении пациента. Небольшие участки рассечения тканей сводят к минимуму операционное и постоперационное кровотечение, и попадание инфекции.

После хирургического вмешательства, реабилитация пациента проходит следующим образом:

  • Катетер оставляют на 2-4 дня.
  • Весь послеоперационный период после лапароскопии ДГПЖ, пациенту придется принимать антимикробные препараты, пить много жидкости и ограничить физические нагрузки.
  • Пациентам, которые страдали от недержания мочи или затрудненного мочеиспускания, придется учиться контролировать мышцы мочевого пузыря заново. У пожилых людей, этот процесс может занять до полугода.
    Период восстановления после операции зависит от физического состояния пациента и возможностей его организма.

Родственникам человека придется научиться самостоятельно обрабатывать раны после операции лапароскопическим способом. Для обработки подойдут следующие медикаментозные средства:

  • Зеленка.
  • Перекись водорода.
  • Стерильная марля, ватные палочки.
  • Послеоперационные пластыри.

С раны необходимо будет снимать пластырь и обрабатывать дезинфицирующим раствором. Подробнее о том, как проводить дезинфекцию раны и накладывать повязки, объяснит хирург после операции.

Какая операция лучше при удалении простаты – полостная или лапароскопия

Чтобы определить, какая операция лучше, учитывают несколько факторов: скорость восстановления, возможные осложнения, результаты. Не лишним будет почитать реальные отзывы больных о лечении аденомы простаты лапароскопическим и полостным методом.

Малоинвазивная технология удаления наносит меньший вред организму. Сокращается период реабилитации и восстановления. Уход за больным после лапароскопии минимальный. Выписка осуществляется уже через двое суток после проведения операции. Некоторые больные самостоятельно обрабатывают раны или посещают перевязочные в клиниках, расположенных по месту жительства.

Реабилитация после операции лапароскопом длится столько же, как и в случае полостного вмешательства. В течение нескольких месяцев у пациента наблюдается недержание мочи. Но постепенно восстанавливаются все утерянные функции мочеполовой системы.

Терапия проводится только в крупных урологических центрах, имеющих соответствующее оборудование. Полостное хирургическое вмешательство сделают в ближайшей клинике.

Малоинвазивное лечение лучше отражается на здоровье мужчины, сроках его реабилитации и восстановления утраченных функций – поэтому предпочтительней полостной хирургии.

ponchikov.net

Противопоказания к лапароскопической радикальной простатэктомии

Абсолютные:

• спаечная болезнь в матом тазе (ранее перенесенные тазовый перитонит или трансперитонеальные операции на прямой кишке);
• наличие в анамнезе перелома и/или остеомиелита костей таза (передней полуокружности тазовых костей);
• ранее перенесенная лучевая терапия по поводу рака простаты;
• гипокоагуляционные синдромы.

Относительные:

• объем предстательной железы менее 15 см и более 100 см3;
• наличие в анамнезе операций на предстательной железе и шейке мочевого пузыря (как открытые, так и трансуретральные вмешательства);
• ожирение III-IV степени;
• тяжелая сопутствующая патология.

Показания к лапароскопической регионарной тазовой лимфаденэктомии. Во время выполнения радикальной простатэктомии следует производить регионарную лимфаденэктомию, если нет каких-либо специфических противопоказаний.

Эта операция не усиливает болевой синдром в послеоперационном периоде, а при наличии достаточного опыта продолжительность операции увеличивается незначительно и имеет малое количество осложнений, однако полученные морфологические результаты имеют большое прогностическое и мониторинговое значение. Иссечение лимфатических узлов является не столько лечебной процедурой, сколько производится для определения стадии заболевания.

Мы не выполняем лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию при наличии совокупности нижеперечисленных условий:

• морфологически — обычная аденокарцинома;
• уровень простатического специфического антигена менее 10 нг/мл;
• индекс Глисона меньше 7(3+4);
• отсутствие инвазии в капсулу простаты и за ее пределы по данным биопсии простаты;
• отсутствие изменений в тазовой клетчатке по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии и лимфаденопатии.

Предоперационная подготовка

Операцию производят спустя 6-8 нед после пункционной биопсии предстательной железы и морфологической верификации диагноза. Пациент подробно информируется о предстоящей операции, ее вариантах, возможных осложнениях, прогнозе, альтернативных методах лечения и дает письменное согласие на пожизненное врачебное наблюдение.

Проводятся обследование на наличие сопутствующих заболеваний и медикаментозная подготовка, а также заготовка аутоплазмы и аутокрови за 10-12 дней до операции. За 7-10 дней до операции отменяется прием аспирина, нестероидных противовоспалительных и прочих препаратов, вызывающих нарушения свертывающей системы крови.

Накануне вечером и утром перед операцией назначается очистительная клизма или прием фортранса.

Запрещается прием пищи и жидкости после полуночи перед операцией, утром нижние конечности бинтуются эластичными бинтами или применяются компрессионные чулки.

За два часа до поступления больного в операционную внутривенно вводится 1 г цефалоспоринового антибиотика 3-го поколения и низкомолекулярного гепарина.

Волосяной покров сбривается утром в день операции от краев ребер до верхней трети бедер.

Анестезиологическое пособие

Устанавливается подключичный катетер и проводится эндотрахеальный наркоз и/или комбинированная анестезия (эпидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз). Устанавливается назогастральный зонд.

Положение больного на операционном столе

Пациент укладывается на спину, руки по бокам вдоль туловища. Ноги отведены в тазобедренных и согнуты в коленных суставах для обеспечения доступа к прямой кишке.

Живот, половой член, мошонка, промежность и преанальная область, верхние участки бедер подвергаются дезинфекции и обкладываются стерильными простынями. Ноги накрываются отдельно.

Операционному столу придается положение Тренделенбурга. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея 20 Ch, и его баллон заполняется 15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Катетер соединяется со стерильным мочеприемником.

Расположение хирургической бригады

Операция выполняется одним хирургом и двумя ассистентами. Хирург находится слева от больного. Один из ассистентов располагается справа, а другой — у головного конца стола и выполняет манипуляции с эндовидеокамерой. Операционная сестра располагается слева от хирурга. Анестезиологическая бригада находится справа от больного и осуществляет мониторный контроль за состоянием больного.

Приборы и инструменты

Лапароскопическая стойка, состоящая из монитора, трехчиповой эндовидеокамеры с изменяемым фокусным расстоянием, ксенонового источника холодного света, СО-2 лапарофлатора, аппарата для электрокоагуляции с монополярным и биполярным режимами коагуляции, электроотсоса с возможностью длительной бесперебойной работы и видеомагнитофона.

Для визуализации применяется 0-градусный 10-миллиметровый лапароскоп с гибким световодом.

Оптимальный набор инструментов включает иглу Вереша; троакары с редукционными гильзами 10-милли метровые — 3 шт.; гроакары 5-миллиметровые — 3 шт.; комбинированный аспиратор-ирригатор диаметром 5 и 10 мм; набор 5-миллиметровых электрохирургических ножниц с различной кривизной режущей части и ротационным устройством; граспер 5-миллиметровый — 2 шт.; диссектор 5-миллиметровый — 2 шт.; 5-миллиметровые биполярные зажимы с широкими и узкими браншами — 2 шт.; щипцы захватывающие с зубцами — 2 шт.; мешок-контейнер с устройством для заведения в брюшную полость и извлечения органов 10-миллиметровый; иглодержатель 5-миллиметровый — 2 шт.; шовный материал на атравматичной игле: полисорб — 0 или 2/0 с иглой 32 мм — 2 шт. и 3/0 с иглой 26-24 мм —  6 шт.; ректальный буж (прямой); металлический уретральный буж 24 Ch с углублением на конце бужа; эндонож.

Интраоперационные осложнения

Осложнения можно разделить на следующие группы:

а) кровотечение;
б) осложнения со стороны пищеварительной системы;
в) осложнения со стороны мочевыделительной системы;
г) осложнения со стороны периферических нервов;
д) анатомические осложнения.

Кривотечение

Повреждения надчревных сосудов нередки и случаются при введении 10-миллиметровых троакаров, которые устанавливаются по краю прямой мышцы живота. Травмироваться может не только артерия, но и изолированно вена или оба сосуда одновременно. Травма может быть односторонней и двусторонней.

Артериальное кровотечение проявляется поступлением обильного количества крови в брюшной полости, стекающей по троакару. Иногда можно увидеть кровотечение пульсирующей струйкой или быстро формирующуюся гематому под париетальной брюшиной.

Для остановки кровотечения необходимо, не извлекая троакар, продлить разрез кожи вверх и вниз от троакара на 5-7 мм и, используя иглу для заведения лигатур, прошить через все слои подкожно переднюю брюшную стенку в поперечном направлении по отношению к сосуду выше и ниже троакара на 1-1,5 см.

Только после наложения лигатур троакар извлекается и нити завязываются. Производится тщательный контроль гемостаза. Если не удается остановить кровотечение, необходимо перейти на открытую ревизию раны и лигировать кровоточащие сосуды.

Новый порт создается на этом же уровне, только медиальнее или латеральнее от предыдущего места введения.

Венозное кровотечение проявляет себя не сразу, а зачастую после снятия пневмоперитонеума или в послеоперационном периоде, когда по дренажу начинает выделяться кровь, или в случае, когда появляются симптомы раздражения брюшины и требуется ревизия брюшной полости.

Как правило, интраоперационно кровотечение легко останавливается, если рассечь на 1-2 см вверх и вниз от троакара париетальную брюшину и задний листок поперечной фасции и коагулировать поврежденный сосуд. Также можно воспользоваться способом, который используется при остановке артериального кровотечения.

При выполнении тазовой лимфаденэктомии ранение подвздошной артерии бывает крайне редким осложнением и требует перехода на открытую операцию по ушиванию сосуда. Однако решение о конверсии зависит от квалификации хирурга и технических возможностей операционной, а также от размеров раны.

Наружная подвздошная вена повреждается чаще, чем внутренняя подвздошная вена. Под действием повышенного давления в брюшной полости вены спадаются и кажутся запустевшими, что затрудняет их визуализацию, особенно у тучных пациентов или если ранее проводились оперативные вмешательства в этих областях. Кровотечение бывает не очень выраженным, и не сразу можно заметить, в каком именно месте произошла травма.

Для этого необходимо снизить давление до 5-7 мм ртутного столба, что не ухудшит визуализацию, точно локализовать повреждение и выполнить биполярную коагуляцию или лапароскопически ушить рану в стенке вены. Интенсивность кровотечения из вены можно регулировать давлением в брюшной полости, но лучше сразу наложить сосудистый зажим.

Ранение запирательных сосудов стоит на первом месте по частоте сосудистых повреждений, так как они достаточно часто имеют аномальные варианты отхождения от магистральных сосудов. Как правило, такие кровотечения легко останавливаются при использовании биполярной коагуляции или металлических клипс.

Самым частым источником тяжелого кровотечения является дорсальный венозный комплекс.

Причина первая — при вскрытии тазовой фасции в непосредственной близости к дорсальному венозному комплексу происходит повреждение одной из латеральных вен; кровотечение, как правило, умеренное, но затрудняет дальнейшие этапы операции.

Можно попробовать кратковременно повысить внутрибрюшное давление до 14-16 мм ртутного столба, что значительно уменьшит кровотечение, и выполнить биполярную коагуляцию, однако лобково-простатические связки не позволяют добиться тщательного гемостаза, поэтому требуется их пересечение для облегчения данной задачи.

Надежного гемостаза можно достичь только после прошивания и перевязки дорсального венозного комплекса, что также сопряжено с определенными проблемами. При прошивании игла может пройти через сосуд и дополнительно вызвать кровотечение при завязывании узла. В такой ситуации необходимо прошить повторно дорсальный венозный комплекс так, чтобы вкол иглы располагался дистальнее первого и глубже, но не затрагивал уретру.

Вторая возможная причина — при пересечении прошитого и перевязанного дорсального венозного комплекса разрез проходит слишком дистально и ранее наложенные лигатуры пересекаются, либо при электрокоагуляции пережигаются, либо происходит соскальзывание лигатуры с культи дорсального венозного комплекса.

В сложившейся ситуации можно попытаться повторить манипуляцию и прошить дополнительно дорсальный венозный комплекс или выполнить коагуляцию, что бывает крайне затруднено в условиях кровотечения, делает лапароскопическую операцию в дальнейшем трудновыполняемой и может требовать перехода на открытую операцию, чтобы добиться тщательного гемостаза.

Эти осложнения наиболее часто случаются на этапе освоения лапароскопической операции, когда нет достаточных практических навыков работы в данной зоне. С увеличением числа произведенных операций уменьшается объем кровопотери и снижаются показания к переливанию крови, а также сокращается количество конверсии.

Осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта

Повреждение желудочно-кишечного тракта может произойти на всех этапах — от момента пункции брюшной полости до момента извлечения троакаров и закрытия портов.

Перфорация кишечной трубки может быть вызвана иглой Вереща, троакаром, инструментами, а также в результате повреждения электротоком при касании троакара «работающим» электроинструментом или же в результате нарушения целостности изоляции на инструменте. Зачастую эти повреждения не диагностируются во время операции и проявляются на 2-4-е сутки в связи с развитием перитонита или появлением кишечного содержимого в дренаже. Но эти осложнения редки и, по литературным данным, не превышают 0,5%.

Повреждения прямой кишки встречаются чаше (1,5-4%) и, как правило, диагностируются интраоперационно при контрольном пальцевом осмотре прямой кишки после удаления предстательной железы. Как правило, перехода на открытую операцию не требуется.

Рана ушивается двухрядным швом с дополнительной перитонизацией остатками брюшинно-промежностной и простатической фасций. По завершении операции производится дивульсия заднего прохода, устанавливается дренаж в прямую кишку сроком на 4-6 дней, и на этот же период назначается жидкая диета.

При значительной деструкции прямой кишки целесообразно перейти на открытую операцию, освежить края раны и ушить ее, а выше наложить кишечный свищ на переднюю брюшную стенку (на усмотрение хирурга).

Осложнения со стороны органов мочевыделительной системы

Повреждения мочевого пузыря чаше всего бывают в двух случаях. В первом случае — при подходе к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, когда разрез брюшины производится слишком высоко. Хирург не выходит на вышеуказанные структуры, и попытка их обнаружить приводит к перфорации задней стенки пузыря, как правило, недалеко от устьев. А во втором случае — при переднем высвобождении мочевого пузыря. Травма мочевого пузыря легко диагностируется по виду слизистой, выделению мочи и появлению газа в мочеприемнике.

Рану удается легко ушить без захвата слизистой, наложения цистостомы не требуется, уретральный катетер обычно удаляется на 5-6-е сутки. В сложных случаях, если травма произошла в непосредственной близости к устьям, целесообразно выполнить лапаротомию, ревизию, при необходимости цистотомию и стентирование мочеточников, после чего ушить рану.

Ранение мочеточника в тазовой части может происходить при тазовой лимфаденэктомии, если разрез брюшины производится очень низко, а также при выделении семенных пузырьков и семявыносящих протоков, когда мочеточник ошибочно принимают за тазовую часть семявыносящего протока. Небольшую рану можно ушить лапароскопически узловыми швами на стенте, а в остальных случаях —  требуется лапаротомия и в зависимости от уровня и степени тяжести повреждения определяется объем реконструкции.

При отделении задней полуокружности шейки мочевого пузыря и чрезмерной тракции мочевого пузыря вверх возможен следующий вариант: «уйти» под мочевой пузырь к околопузырной части мочеточников, принять их за сосудисто-нервные пучки и пересечь. Как правило, это осложнение диагностируется после операции по обильному истечению мочи по страховому дренажу либо по гидронефрозу на стороне окклюзии.

Ранение устья мочеточника возможно во время пересечения пузырно-уретрального соустья, а особенно если имеется средняя доля гиперплазированной предстательной железы, когда нарушаются анатомические ориентиры и затрудняется отделение задней полуокружности шейки мочевого пузыря.

Разрез может пройти по устью мочеточника или оно полностью иссекается. Если это осложнение диагностировано сразу, необходимо выполнить лапаротомию, ревизию устья, катетеризацию его и в зависимости от характера повреждения установить стент или выполнить уретероцистоанастомоз.

Осложнения со стороны периферических нервов

Повреждение запирательного нерва — одно из осложнений, которого опасаются хирурги. Оно иногда приводит к стойкой инвалидизации пациента, так как с трудом поддается консервативному и хирургическому лечению.

Причина повреждения, как правило, — недостаточный опыт работы хирурга в этой анатомической области, воспалительные изменения, тяжелый фиброз после лучевой терапии, а также наличие крупных метастазов в лимфатические узлы, когда лимфаденэктомия технически затруднена.

Характер травмы:

а) чрезмерное растяжение нерва;
б) периневральные кровоизлияния и гематомы;
в) повреждение нерва электротоком;
г) надсечение нерва;
д) неполное и полное пересечение нерва;
е) пережигание нерва.

Три последних вида травмы диагностируются во время операции, а три первых — к концу первых суток. Как правило, первые три повреждения носят временный характер и функция нерва восстанавливается, но в остальных случаях требуется консультация нейрохирурга, владеющего микрохирургической техникой. Необходимо вначале выполнить простатэктомию, перейдя для сокращения времени на открытую операцию, а затем уже восстановить целостность нерва.

Могут наблюдаться неврологические нарушения у пациентов, особенно страдающих остеохондрозом, в результате чрезмерного растяжения или сжатия периферических нервов, так как речь идет о потенциально длительной операции и нефизиологическом положении пациента на операционном столе.

Анатомические осложнения

Сюда можно отнести неполную простатэктомию, когда часть предстательной железы, пораженной опухолью, остается в организме больного. Необходимо рассмотреть три причины этого осложнения.

В первом случае хирург стремится сохранить максимальную длину уретры, чтобы улучшить функциональные результаты и разрез выполняется не по уретре, а через верхушку предстательной железы.

Во втором — при пересечении шейки мочевого пузыря по задней полуокружности хирург не попадает в плоскость между простатой и мочевым пузырем, а разрез уходит вглубь предстательной железы. В такой ситуации в организме остается часть основания простаты.

И третья причина — когда выполняется заднее отделение предстательной железы и разрез проходит не по сосудистым связям, а по предстательной железе.

Увеличение лапароскопа позволяет вовремя это заметить и исправить положение, но об этом всегда нужно помнить. С накоплением опыта эти осложнения практически не встречаются.

Послеоперационное ведение больных

Подниматься с постели разрешается, как только закончится медикаментозный сон, и пациент может перемешаться без посторонней помощи.

Прием жидкости — через 3-6 ч после операции, а прием жидкой пищи — через 12 ч. Через 1 сут — обычное питание по желанию больного.

До 5-7-х суток назначается низкомолекулярный гепарин (фраксипарин 0,3 мл или 0,6 мл) 1 раз в сутки или гепарин по 5 тыс ЕД 3-4 раза в сутки. При этом необходимо строго следить за свертыванием крови и характером отделяемого по дренажам.

Антибактериальная терапия 3-5 дней цефалоспорином 3-го поколения. Если возникают осложнения, проводимая терапия дополняется или изменяется, что решается строго индивидуально.

Инфузионная терапия в объеме 1800-2500 мл в сутки до 3 дней.

С первых суток производится стимуляция кишечника до нормализации его функции. В борьбе с парезом активно используется пролонгированный эпидуральный блок.

Гемотрансфузия выполняется по строгим показаниям, если гемоглобин снижается до 80 г/л. При достаточном хирургическом опыте кровопотеря при лапароскопической радикальной простатэктомии небольшая и, как правило, не требуется переливания даже аутокрови.

В первые сутки иногда требуется введение ненаркотических аналгетиков. Если возникает потребность во введении наркотических анальгетиков, необходимо заподозрить начинающееся осложнение.

К окончанию второго дня назначается очистительная клизма или ректальные суппозитории, содержащие слабительные средства.

Перитонеальный дренаж удаляется, как только количество экссудата уменьшается до 50 мл/сут.

Уретральный катетер удаляется на 6-10-е сутки. Больной может быть выписан на амбулаторное лечение с уретральным катетером, как только восстановится функция кишечника и будет удален перитонеальный дренаж.

Восходящая уретрография выполняется после удаления уретрального катетера только при подозрении на недостаточность швов в зоне анастомоза или если возникают проблемы при мочеиспускании в ближайшие часы после удаления катетера.

Кожные швы снимаются на 7-9-е сутки.

Дальнейшее наблюдение за больным, как и после открытой операции.

Ранние послеоперационные осложнения

Кровотечение

Значительное послеоперационное кровотечение бывает редко, чаше достаточно консервативных мероприятий для его остановки: назначения препаратов, улучшающих агрегацию тромбоцитов и ингибирующих фибринолиз.

Нужно помнить, что операция проводится на фоне умеренной гепаринизации и длительность кровотечения может увеличиваться, отсюда возникает необходимость в уменьшении дозы гепарина или введении протаминсульфата. Важно регулярно исследовать концентрацию гемоглобина, гематокрита, концентрацию общего белка, альбумина в плазме и своевременно проводить их коррекцию.

Если во время операции имелись проблемы с гемостазом при лигировании дорсального венозного комплекса и после операции возникает кровотечение, которое, возможно, исходит из вышеназванной структуры, можно попытаться установить тягу за уретральный катетер, предварительно увеличив объем жидкости в баллоне до 35-40 мл.

Остановившееся кровотечение предотвратит развитие тазовой гематомы или гемоперитонеума. Натяжение катетера может сохраняться до 2-6 ч, что вполне достаточно для достижения хорошего гемостаза.

Таким же образом можно справиться с внутрипузырным кровотечением из краев слизистой шейки мочевого пузыря при выраженной гематурии.

Ультразвуковое исследование после операции может вовремя выявить гемоперитонеум, что требует санационной лапароскопии, удаления жидкой крови и сгустков, особенно в зоне, прилегающей к пузырно-уретральному анастомозу. Чаше всего источник кровотечения к этому времени определить не удается, но эта процедура снижает частоту более грозных поздних осложнений.

Перитонеальные осложнения

Одна из главных причин перитонеальных осложнений связана с нераспознанными интраоперационными повреждениями кишечника и мочевого тракта. Любое подозрение на «острый живот» требует срочной релапароскопии, которая определит характер поражения и дальнейшую тактику.

Послеоперационный парез кишечника — это программируемое течение послеоперационного периода, но у небольшой группы больных это состояние затягивается до 5-7 дней. Эго может быть связано с длительностью операции, попаданием крови и мочи в брюшную полость, а возможно, и с инфицированием брюшной полости.

Консервативная терапия позволяет справиться с этим осложнением. Нам ни разу не пришлось прибегнуть к повторному оперативному вмешательству при вышеуказанном осложнении. С накоплением опыта и скорости выполнения операции это осложнение встречается крайне редко.

Чрезмерное отделение жидкости по страховому дренажу в послеоперационном периоде отражает утечку либо перитонеальной жидкости, либо лимфы, а чаше всего мочи. Необходимо определить, что это за жидкость, исследовав в ней концентрацию креатинина. Если показатели шлаков в отделяемом из дренажа приближаются к концентрации в пузырной моче или равны ей, это не что иное, как моча.

На следующем этапе необходимо определить, откуда поступает моча:

• нет герметичности анастомоза;
• из раны мочевого пузыря;
• из раны мочеточника.

Необходимо выполнить восходящую цистографию через катетер. Желательно выполнить ее под электронно-оптическим преобразователем в режиме скопим. Если не обнаружен затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря и зоны анастомоза, вероятнее всего, имеет место повреждение мочеточника, что может быть подтверждено экскреторной урографией.

В этом случае необходимо под ультразвуковым контролем произвести чрескожную пункцию почки на стороне поражения, выполнить антеградную пиелографию и контрастировать мочеточник. При частичном повреждении — попытаться под рентгенконтролем антеградно завести струну-проводник в мочевой пузырь, установить стент и оставить нефростому.

Полное пересечение мочеточника требует безотлагательного наложения уретероцистоанастомоза на стенте, который сохраняется до 3 мес.

Обнаруженный при цистографии затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря, указывающий на его перфорацию, требует релапароскопии, ревизии, ушивания раны.

При цистографии может быть определена утечка контраста в зоне анастомоза. В этом случае необходимо снять тягу с катетера, если она есть, уменьшить объем баллона катетера до 5 мл, провести его глубже в мочевой пузырь и фиксировать лигатурой к уздечке полового члена. Если утечка мочи сохраняется, следует установить катетер большего диаметра.

Вышеперечисленные мероприятия чаще всего приводят к значительному уменьшению утечки мочи из зоны цистоуретроанастомоза, и при отсутствии перитонеальных симптомов можно продолжить консервативное лечение. В этой ситуации не следует удалять катетер Фолея до полного прекращения функционирования страхового дренажа, а в некоторых случаях дренаж может функционировать до 15-30 дней.

Если перечисленные мероприятия не привели к ликвидации утечки мочи и появились симптомы перитонита, больному показаны лапаротомия, ревизия зоны анастомоза. Обычно герметизировать анастомоз не удается и приходится его перекладывать. Операция завершается обязательным восстановлением целостности тазовой брюшины и дополнительным дренированием таза и брюшной полости.

Лабораторное исследование уточняет, что жидкость, отделяемая по дренажу, является лимфой или перитонеальным экссудатом. Пациенту уменьшается объем вводимой жидкости; если возможно, то снижается доза антикоагулянта. Эта ситуация легко контролируется, и дренаж удаляется, как только объем отделяемой жидкости уменьшается до 50 мл.

Авторские усовершенствования техники лапароскопической радикальной простатэктомии

Как обычно, тазовая брюшина окаймляющим разрезом вскрывается в глубине прямокишечно-пузырного углубления, края ее разводятся в перед незаднем направлении.

Для быстрого обнаружения семявыносяший проток лучше всего искать у внутреннего пахового кольца, где он всегда хорошо заметен и откуда удается проследить его ход до места погружения вглубь позадипузырной клетчатки.

Как правило, стандартный разрез брюшины приходится продлить на 3-4 см латеральнее в обе стороны, чтобы можно было хорошо и свободно манипулировать инструментами, выделять и пересекать семявыносяший проток и, отделяя его от клетчатки, продвигаться дистальнее до ампулы протока, по достижении которой наружу от нее обнаруживается медиальная поверхность семенного пузырька.

Аналогичная манипуляция выполняется и с противоположной стороны. Этот простой прием ускоряет и упрощает визуализацию и мобилизацию семенных пузырьков и семявыносящих протоков, предохраняет от ятрогенного повреждения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников и внутренних подвздошных сосудов.

Заключительным моментом первого этапа операции является вскрытие брюшинно-тазовой фасции. Мы модифицировали этот этап операции Монсури, так как при этом значительно упрощается выполнение последующих этапов операции.

Как только произведено вскрытие в поперечном направлении брюшинно-тазовой фасции, края разреза фасции захватываются зажимами, поднимаются вверх и вперед, за счет чего изменяется продольная ось простаты и хорошо обнажается проксимальная часть дорсальной поверхности железы. Через 10-миллиметровый троакар справа заводится тугой маленький тупфер, которым производится разделение клетчатки между простатой и прямой кишкой на 3-4 см в дистальном направлении (рис. 8.18).

rhrpj_8.18.jpg
Рис. 8.18. Первый этап операции. Вскрытие брюшнопромежностной фасции. Отделение тупфером задней поверхности простаты от прямой кишки

Этот прием позволяет разделить ректопростатическое пространство, упрощает в последующем мобилизацию простаты по задней поверхности, при этом хорошо визуализируются нервно-сосудистые пучки, что позволяет легко выполнить их мобилизацию, предупреждается повреждение прямой кишки при последующей диссекции простаты.

Надежная коагуляция дорсального венозного комплекса — одно из непременных условий успешного выполнения операции с минимальной кровопотерей. Прошивание дорсального венозного комплекса — достаточно трудоемкая процедура, и не всегда удается выполнить ее атравматично.

Ранее мы описывали технику использования аппарата Liga Sure в открытой хирургии. А теперь подчеркнем важность правильной техники выполнения этой манипуляции и при лапароскопической операции. Как только вскрыта тазовая фасция и пересечены пубопростатические связки, при помощи специализированного зажима Liga Sure комплекс захватывается целиком, а в случае его больших размеров — небольшими частями; коагулируется и пересекается. Это достаточно простой и эффективный способ гемостаза (рис. 8.19, 8.20). Не следует пережимать сосуды, для чего необходимо верно выбрать режим работы коагулятора.

rhrpj_8.19.jpg
Рис. 8.19. Второй этап операции. Обработка дорсального венозного комплекса с помощью Liga Sure

rhrpj_8.20.jpg
Рис. 8.20. Второй этап операции. Коагуляция и пересечение дорсального венозного комплекса

Большинство урологов при выделении простаты используют антеградный доступ. Нами при малых размерах простаты применяется ретроградный доступ.

Как только пересечен дорсальный венозный комплекс и обнажена передняя стенка уретры на границе верхушки простаты и мембранозной части уретры, производится поперечный разрез длиной 5-6 мм, после чего катетер натягивается. У головки полового члена он крепко перевязывается лигатурой. На расстоянии 1 см от места перевязки лигатура и катетер пересекаются в поперечном направлении.

Катетер мигрирует в уретру, культя его выводится из раны уретры в таз и используется как держалка. Тракция катетера краниально и вперед позволяет атравматично выполнить пересечение задней стенки уретры, а далее производится отделение простаты от нервно-сосудистых связей.

В случае выполнения нервосберегающей операции мы не выполняем коагуляции ножек в области верхушки простаты, где пучки проходят максимально близко к железе, а клипируем их с помощью клипаппликатора, головка которого имеет изменяющуюся геометрию, что позволяет накладывать клипсы в любом положении аппарата и максимально атравматично для пучков.

Одним из вариантов выделения простаты может быть сочетание вышеописанного приема со вскрытием простатовезикального соединения и выведением в рану дистального конца катетера. Жидкость из баллона эвакуируется, концы катетера захватываются в один зажим, приподнимаются вверх и вперед, что позволяет максимально натянуть сосудисто-нервные пучки и удалить железу как антеградно, так и ретроградно попеременно. Это атравматичный и простой подход к удалению предстательной железы.

В тех случаях, когда необходимо иссекать сосудисто-нервные пучки по онкологическим показаниям, для гемостаза используется биполярная коагуляция или аппарат Liga Sure с помощью 5- или 10-миллиметровых инструментов.

Выделение простаты в этот момент значительно облегчается, так как предстательная железа по задней поверхности отделена от прямой кишки на первом этапе и удерживается только за счет сосудистонервных пучков.

Наиболее сложный и трудоемкий этап операции — наложение уретровезикального анастомоза. Для удобства создания соустья предложено множество приспособлений и инструментов, которые могут облегчить этот этап операции, но оптимальным является использование ручного шва с помощью 2 иглодержателей и интракорпоральное завязывание лигатур.

Для лучшей визуализации края уретры нами используется буж 24 Ch с торцевым углублением 3 мм и 5 продольными прорезями, которые выполняют функцию направляющих полос для иглы и ограничивают ее мобильность при прошивании иглой края уретры. Углубление в буже облегчает заведение иглы в уретру при прошивании ее из просвета наружу.

Швы могут быть как одиночные узловые, так и непрерывно-обвивные, но независимо от способа наложения шва и его формы целесообразно придерживаться следующих принципов:

1) по задней полуокружности швы накладываются с обязательным прошиванием уретры через все слои с захватыванием прямокишечно-уретральной мышцы;

2) на переднюю полуокружность швы накладываются с прошиванием через все слои уретры и культю дорсального венозного комплекса;

3) при длинных лобково-предстательных связках, если они сохранены, их также необходимо прошивать, что способствует надежной фиксации зоны анастомоза, предотвращает пролапс уретры и оптимизирует анатомический угол между уретрой и мочевым пузырем.

Вышеописанные изменения в ставшей уже классической методике лапароскопической радикальной простатэктомии позволяют хирургу выбрать оптимальные и безопасные приемы удаления железы при различных ситуациях, зависящих от конституции больного, размеров простаты и стадии опухолевого процесса.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия в последние годы становится распространенным способом лечения локализованного рака предстательной железы. Ее преимущества — в лучшей анатомической визуализации оперативной зоны и повышении точности хирургической техники, что выражается в лучших функциональных результатах радикальной простатэктомии (РПЭ), сокращении сроков послеоперационной реабилитации и возвращения к трудовой деятельности.

Отдаленные онкологические результаты лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) пока отсутствуют, они появятся через 3-5 лет, но среднесрочные — подобны открытой РПЭ. Самое ближайшее будущее уточнит место лапароскопической радикальной простатэктомии в системе оказания помощи больным с локализованным раком простаты.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров

medbe.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.